Atención Primaria

Paciente de 86 años que consulta por astenia, malestar general y cefalea

Enfoque individual

Antecedentes: Fibrilación auricular permanente, hipertensión arterial, depresión.  Tratamiento: Acenocumarol, Telmisartan 80mg/24h, Bisoprolol 2’5mg/12h, Paroxetina 20mg/24h, Lorazepam 1mg/24h. La paciente consulta por astenia, malestar general y cefalea leve. No pérdida de peso ni otros síntomas específicos. Sin cambios en el estado de ánimo. Exploración: Consciente y orientada. Tensión Arterial 132/70mmHg, Saturación O2 98%. Auscultación cardíaca arrítmica a 75x’ sin soplos. Auscultación respiratoria anodina. No ortopnea. No edemas maleolares. No focalidad neurológica. Solicitamos analítica. Destaca Sodio 128’6mmol/L, Potasio 3’80mmol/L. Resto parámetros incluidos hemograma, folatos, cobalaminas y función tiroidea normales.Revisando la historia objetivamos hiponatremia crónica leve (132’4-134’8mmol/L) en analíticas previas

Enfoque familiar y comunitario

Paciente que vive sola. Viuda. Su hija falleció de un ictus. Autónoma. Estado cognitivo conservado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La paciente refiere beber habitualmente 2 litros de agua diarios, sin aumento de la sed últimamente. Debido a los hallazgos se realizó analítica urgente para ampliar el estudio. Sangre: Sodio 128’8mmol/L, Potasio 3’71mmol/L, Osmolaridad 266mOsm/Kg, Aldosterona 20’8ng/dL, cortisol 25’75ug/dL, Glucosa 105mg/dL, Creatinina 0’65mg/dL, Urea 25mg/dL, Filtrado Glomerular 81ml/min/1’73m2 Orina: Osmolaridad 245mOsm/Kg, excreción sodio 62’2mEq/24h, sodio 31’9mEq/L, Sodio/creatinina 19’4mol/mol creatinina.  Las causas de hiponatremia son múltiples (endocrinológicas, metabólicas, farmacológicas, paraneoplásicas...). La paciente toma paroxetina crónicamente. Está descrito que los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina pueden asociarse a secreción inadecuada de hormona antidiurética e hiponatremia. La historia clínica y los hallazgos clínicos y analíticos sugieren esta etiología como primera opción.

Tratamiento y planes de actuación

Se elabora un plan de retirada gradual de paroxetina durante 2 meses.

Evolución

Analítica al mes: Sodio 129’9mmol/L. Analítica 2 meses: Sodio 135’2mmol/L. Analítica 4 meses: Sodio 135’4mmol/L La paciente refiere mejora clínica de su astenia. Sin recaída de depresión tras retirar paroxetina.  

La hiponatremia es un reto diagnóstico. La iatrogenia farmacológica es una de las principales causas de morbilidad en pacientes ancianos. Debemos prestar especial atención y revisar periódicamente la indicación y utilidad de tratamientos crónicos en nuestros pacientes.