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Historia clínica electrónica: accesibilidad y confidencialidad, en busca de un equilibrio

Moderador

León Vázquez, Fernando

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS San Juan de la Cruz. Pozuelo de Alarcón . Madrid. Licenciado en Derecho. Máster en Derecho Sanitario. Grupo Lex Artis de la SoMaMFyC.

Ponentes y contenido

1. Historia clínica informatizada. Una mejora para el clínico y una amenaza para la intimidad de los pacientes

López Romero, Andrés

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia Asistencial de Atención Primaria. Madrid. Grupo Lex Artis SoMaMFyC

2. Conflictos con pacientes y familiares. La visión del médico especialista hospitalario

Téllez Martínez-Fornés, Miguel

Urólogo. Jefe de Servicio de Urología del Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. Doctor en Medicina. Máster en Gestión y Dirección de Hospitales. Presidente del grupo promotor del Comité de Ética Asistencial.

Resumen

La historia clínica electrónica supone un avance para la organización, utilización y explotación de los datos clínicos. Su utilización correcta permite el acceso a gran cantidad de información en tiempo real, mejorando la calidad asistencial y la integración entre Atención Primaria y especializada, la racionalización de recursos, y facilitando la evaluación de la actividad, la docencia y la investigación. A su vez, un uso malintencionado de grandes bases de datos pone en riesgo la intimidad de los pacientes y puede retraer a los profesionales de utilizar con libertad la historia ante el miedo de un acceso por el paciente con fines diferentes.

¿Y los propios usuarios? Pueden acceder a su propia historia clínica, incluso podrían llegar a introducir sus propios datos. Ello permite una mejor interacción, pero genera un nuevo escenario desconocido para el médico, que se arriesga a perder el control de la historia clínica. ¿Seguiremos usando la historia igual cuando sepamos que la leerán los propios pacientes y sus familias?

Un especialista de atención especializada y otro de primaria darán sendas visiones complementarias de la realidad.

1. Historia clínica informatizada. Una mejora para el clínico y una amenaza para la intimidad de los pacientes

La historia clínica electrónica supone un avance para la organización, uso y explotación de los datos clínicos. Su utilización correcta permite el acceso a gran cantidad de información en tiempo real, mejorando la calidad asistencial, la integración entre Atención Primaria y especializada y la racionalización de recursos, y facilitando la evaluación de la actividad, la docencia e investigación.

Sin embargo, un uso malintencionado de grandes bases de datos pone en riesgo la intimidad de los pacientes y puede retraer a los profesionales de utilizar con libertad la historia ante el miedo de un acceso por parte del paciente con fines diferentes.

Existe diferente normativa nacional que recoge el ejercicio de los derechos sobre la historia clínica. El punto de partida en esta materia lo constituyen los artículos 18.1 y 43 de la Constitución y la Ley General de Sanidad de 1986, que incluye aspectos relacionados con los derechos de los pacientes con relación a la información y documentación clínica. Lo aquí contemplado ha sido matizado y ampliado por otras leyes, como la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica reguladora de los derechos de los pacientes en materia de Información y Documentación clínica. Por otro lado, las diferentes comunidades autónomas han ido desarrollando al mismo tiempo una normativa regional al respecto. Es necesario que los profesionales estemos familiarizados con todas estas normas.

Dentro del desarrollo y alcance que está teniendo la historia clínica electrónica, nos enfrentamos a una serie de aspectos controvertidos para abordar este tema: hay que comprender la finalidad de la historia, conocer los derechos de accesibilidad, preservar el derecho a la intimidad de los pacientes, determinar la propiedad de los datos, garantizar la conservación y custodia y garantizar la confidencialidad a la que estamos obligados los profesionales, entre otros aspectos.

Nos encontramos con innumerables situaciones que es necesario abordar, como a qué información puede acceder un paciente (datos objetivos, informes, información subjetiva, resultados analíticos, interpretación de pruebas diagnósticas), el acceso por representación, el acceso por parte de menores, el acceso a la historia clínica de pacientes fallecidos, el acceso por otras instituciones como compañías de seguros o mutuas colaboradoras de la Seguridad Social, el acceso por fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado, el acceso con fines judiciales o el acceso a la historia clínica de menores de cónyuges separados o divorciados, solo por citar algunos ejemplos.

En este contexto, y en relación con el acceso a los datos clínicos por parte de los pacientes, nos encontramos con una serie de controversias existentes: legalidad frente a ética, información frente a interpretación, riesgo de infoxicación (sobredosis de información), oportunidad de transparencia frente a riesgo de desinformación, diferentes niveles culturales y educativos, o riesgo que puede generar una mayor accesibilidad sobre la vulneración de la confidencialidad...

Finalmente, y en el extremo opuesto, respecto al acceso a la historia clínica por parte de profesionales sanitarios, es importante recordar la legitimación que tienen estos para acceder a la historia clínica por razón de su vinculación asistencial con el paciente. Existen ciertas limitaciones al acceso, el cual conlleva una responsabilidad que muchas veces no es conocida por el profesional que accede a la historia clínica de personalidades populares, familiares propios o compañeros sin estar legitimado.

La información, la formación, las limitaciones legales, herramientas técnicas como las claves de acceso y la ética personal deberían ser soluciones suficientes para evitar estos problemas de accesos indebidos, muchas veces de graves consecuencias.

2. Conflictos con pacientes y familiares. La visión del médico especialista hospitalario

Las ventajas de disponer de una historia clínica informatizada resultan incuestionables: disponibilidad, accesibilidad a profesionales, pacientes y gestores, agilidad en el acceso, estructuración de la información, claridad, facilidad para la explotación de los datos con propósitos asistenciales, docentes, epidemiológicos, de gestión y planificación, investigación…

Al mismo tiempo se abre una puerta por el uso inadecuado de grandes cantidades de información con fines no autorizados, vulnerando la confidencialidad depositada por los pacientes en sus médicos y en el sistema de salud. Los modelos de seguridad informáticos implementados en nuestros sistemas procuran impedir que los avezados hackers puedan acceder a la información delicada. Otro tipo de protección lo encontramos en la legislación, que establece que los datos de salud tienen un nivel de protección máximo, estando prohibido el acceso a los mismos sin autorización del titular (Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal). Para garantizar la protección de estos datos, nuestro sistema penal castiga duramente la obtención de información de forma ilícita y la vulneración del secreto (Código Penal, art. 197-199) con hasta dos años de prisión, que se agravan con hasta cuatro años de prisión en el caso de que el infractor sea un profesional obligado por el deber de secreto, como ocurre con los médicos.

La tendencia creciente a mejorar la accesibilidad de los pacientes a su propia historia clínica electrónica (HCe) puede ser una fuente de conflictos en la relación médico-paciente. Este acceso pueden ejercitarlo también sus familiares, debidamente acreditados. Existe una parte de la HCe que recoge datos objetivos, como son los antecedentes personales y familiares del paciente, las medicaciones prescritas, los resultados de las determinaciones analíticas y pruebas complementarias, que pueden ser accesibles de una manera absoluta. Muchos de estos datos ya los conocen los usuarios porque han sido ellos los que los han facilitado, o bien porque se les ha entregado una copia de los mismos. Sin embargo, hay una parte de información de naturaleza subjetiva, o al menos, no contrastable, que incluye los datos recogidos e interpretados a partir de la anamnesis, los hallazgos de la exploración (no siempre reproducibles), las impresiones diagnósticas y pronósticas que realiza el profesional, o los planes que el médico tiene con el paciente para sucesivas visitas. La HCe se vuelve transparente para el paciente, lo que puede suponer que aparezca un lenguaje defensivo del profesional al registrar su HCe, diferente del que se necesita para la asistencia sanitaria.

Pongamos algún ejemplo: en un paciente de edad avanzada con patología prostática, a los médicos nos parece adecuado que este conozca sus cifras de PSA obtenidas en un análisis, o el volumen de su próstata medido en una ecografía. Sin embargo, pondremos en duda si puede acceder a la valoración de su tacto rectal («impresiona de próstata ligeramente aumentada de tamaño»), o de la actitud a seguir («dado su pronóstico vital, se decide conducta expectante»). Un paciente, o su familia, pueden no interpretar correctamente lo que es una mera «impresión» a la exploración. O que mantener una «conducta expectante» no significa abandonar al paciente a la evolución de su enfermedad, sino que es una actitud perfectamente aceptable ante la sospecha de patología de próstata en un paciente de edad avanzada. Pero vayamos más allá. Incluso el conocimiento del dato objetivo, la cifra de PSA, puede llevar al paciente o a su familia a sacar conclusiones erróneas al comparar los puntos de corte que aparecen en una sencilla búsqueda por internet con los resultados de su análisis. Acceder a la información sin un profesional experto que guíe para interpretar los hallazgos puede tener consecuencias deletéreas para la relación médico-paciente y para la salud de los propios usuarios.

Por otro lado, esta mayor accesibilidad de la información la hace vulnerable a un «ataque» intencionado, poniendo en riesgo la confidencialidad de los datos que en ella registramos. Si los hackers son capaces de burlar la seguridad de grandes corporaciones o gobiernos, ¿no podrían penetrar en nuestros sistemas de información? Según algunas opiniones, sería mejor no concentrar tal cantidad de información para evitar generar el riesgo de que esta sea robada.

Es necesario que otros profesionales que intervienen en la atención de los pacientes, como otros especialistas, enfermería, auxiliares, trabajadores sociales…, accedan a la información de la historia clínica; pero, ¿deberían acceder a la totalidad de la historia? También hay un debate que no está aún cerrado.

Asistimos a un nuevo cambio de paradigma en la relación médico-paciente, entre la autonomía y la beneficencia, y en los próximos años veremos cómo se resuelve.

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