Atención primaria

Servicio de urgencias

Caso multidisciplinar

Cervicalgia, hemiparesia izquierda y fiebre

Enfoque individual

Paciente de 49 años fumador, consumidor de drogas por vía parenteral, diagnosticado de VIH y hepatitis C que no sigue controles ni tratamiento. Explica caída en vía pública hace 2 meses y desde entonces dolor cervical, por lo que ha consultado hasta 17 veces en centro de atención primaria, etiquetándose de cervicalgia mecánica con una exploración física normal y recibiendo tratamiento analgésico.

Acude hoy por dolor cervical junto con hemiparesia izquierda y fiebre. Derivamos al servicio de urgencias del Hospital de zona quienes realizan exploración respiratoria, cardíaca, abdominal y neurológica normal salvo hemiparesia izquierda. Se solicita analítica sanguínea, se extraen hemocultivos y se procede a realización de TAC craneal sin hallazgos valorables. Se decide entonces realizar punción lumbar y RMN cervical.

Enfoque familiar y comunitario

Indigente. No contacto con familiares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Cuadro clínico caracterizado por cervicalgia de 2 meses de evolución a la que en las últimas 24 horas se le añade hemiparesia izquierda y fiebre, en paciente con antecedentes de adicción a drogas por vía parenteral e infección por VIH sin tratamiento.

Se han realizado pruebas complementarias como: Analítica sanguínea sin hallazgos valorables, TAC craneal que resulta normal, punción lumbar con proteínas aumentadas y glucosa disminuida, orientándose el caso como posible meningoencefalitis. Los hemocultivos a las 24 horas resultan positivos para un Staphylococcus aureus meticilin sensible y se realiza RMN cervical donde se objetiva un absceso en C1-C2 con compresión medular, orientándose el caso como espondilodiscitis cervical.

Dado que el paciente es consumidor de drogas por vía parenteral, se presume que ésta es la puerta de entrada y se realiza ecocardiograma transesofágico que descarta endocarditis.

Tratamiento y planes de actuación

Se programa intervención quirúrgica por parte del servicio de traumatología junto con tratamiento antibiótico con cloxacilina e introducción de antiretrovirales. Se programa prueba de imagen y hemocultivos de control.

Evolución

Tras tratamiento antibiótico 4 semanas e intervención quirúrgica, buen estado general, con mínima paresia izquierda residual.

-La importancia de revisar consultas anteriores si el paciente ha reconsultado varias veces por el mismo problema y replantearse diagnóstico diferencial.

-La importancia del médico de familia de concienciar e informar sobre tratamientos crónicos y hábitos tóxicos.