Atención Primaria.

Dolor hombro derecho.

Enfoque individual

Mujer de 83 años. NAMC. No FRCV conocidos. ERGE. Osteoporosis. Tratamiento actual: omeprazol 20mg/24 horas, hidroferol mensual. Consulta por dolor e impotencia funcional de hombro derecho tras caída accidental desde su propia altura. EF: dolor e impotencia funcional con imposibilidad para la elevación, abducción y rotaciones.

Hallazgos ecográficos

Ante el antecedente traumático se solicita Rx simple de hombro que muestra deformidad de la cabeza humeral con signos degenerativos y pinzamiento el espacio subacromial. Ante la sospecha de patología del manguito de los rotadores realizamos ecografía clínica encontrando gran derrame articular tabicado subdeltoideo, rotura completa de todos los tendones del manguito de los rotadores y lesión de la cortical humeral compatible con lesión de Hill-Sachs y lesión a nivel del labrum compatible con lesión de Bankart.

Pruebas complementarias

Ante los hallazgos encontrados la paciente es derivada a atención especializada donde le solicitan RMN que confirma el diagnóstico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: Rotura completa del manguito de los rotadores derecho. Diagnóstico diferencial: Otras causas intrínsecas de hombro doloroso (capsulitis adhesiva, patología de la PLB, artrosis, artritis acromiclavicular, patología ósea) y causas extrínsecas (lesión del plexo braquial, compresión nerviosa, PMR…).

Tratamiento y planes de actuación

Hemos realizado artrocentesis en dos ocasiones (con salida de 140 cc y 130 cc de líquido articular serohemático). Para paliar el dolor hemos realizado bloqueo del nervio supraescapular.

Evolución

En el momento actual ya no tiene derrame articular, el dolor está parcialmente controlado y se encuentra pendiente de bloqueo del nervio supraespinoso y del elevador de la escápula por la Unidad del Dolor.

Las lesiones de la cortical humeral como las expuestas en nuestro caso, son frecuentes en las luxaciones anteriores postraumáticas de hombro. La ecografía es una prueba diagnóstica de elevada utilidad en el hombro doloroso porque permite realizar una exploración dinámica identificando las posibles alteraciones de las estructuras anatómicas del hombro. Además el estudio de la cortical ósea es posible por el artefacto de reflexión hiperecogénico lineal y regular que ésta genera. Alcanzando en manos experimentadas una sensibilidad y especificidad superiores al 89% para el diagnóstico de dichas lesiones.