Comunicaciones: Casos clínicos

Hoy no, que me duele la cabeza (sin defensa)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de consulta: varón, de 61 años, consulta a médico de Atención Primaria (MAP)por astenia intensa y disminución de libido de inicio brusco desde una cefalea intensa hace un mes. No otra cínica.

Antecedentes personales: fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol. 

Exploración física: constantes vitales en rango, exploración neurológica normal, agudeza visual conservada, no diplopía. Sin estigmas de acromegalia.

Pruebas complementarias: analítica: INR 3.4. T4 libre 0.65 ng/ml; prolactina 3 ng/ml; LH 1.1 mU/ml; Cortisol 8 horas 0.9 mcg/dl, estradiol <5 pg/ml, testosterona <0.12 ng/ml, GH basal <0.05 ng/ml, TSH 0.83 mcU/ml. Diuresis 24 horas 6100 ml. Resto normal. Resonancia magnética: apoplejía hipofisaria; adenohipófisis con área quística de 4 mm y realce heterogéneo tras contraste. Campimetría normal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: JUICIO CLÍNICO, IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

Sospecha de Panhipopituitarismo.

Diagnóstico diferencial: Hemorragia subaracnoidea, meningitis bacteriana, infarto mesencefálico, trombosis de seno cavernoso.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Ante la estabilidad del paciente, su MAP contactó telefónicamente con Endocrinología; acordando manejo ambulatorio y cita preferente a este Servicio, que confirmó los siguientes diagnósticos:
- Panhipopituitarismo por probable apoplejía hipofisaria (hemorragia aguda, necrosis hemorrágica o infarto de un microadenoma de 4 mm) subagudo actual.
- Diabetes insípida central.
- Insuficiencia suprarrenal secundaria.
- Hipotiroidismo secundario.
- Hipogonadismo hipogonadotropo.
- Déficit de Gonadotropina Humana (GH).

Actualmente el paciente se encuentra estable, en estrecha vigilancia ambulatoria por un equipo multidisciplinar, y conoce los riesgos de la enfermedad que padece. 

Está en tratamiento con hidroaltesona 30 mg/24 h con ajuste de dosis, levotiroxina 50 mcg/24 h. Hormona antidiurética 120 mcg/24 h, omeprazol 20 mg/24 h, prednisona 30 mg/24 h y testosterona gel 50 mg/24 h y se sustituyó acenocumarol por AAS 100 mg/24 h por riesgo hemorágico.

DISCUSIÓN Y APLICABILIDAD

La apoplejía hipofisaria (AH) es una urgencia endocrinológica potencialmente mortal que requiere de un elevado índice de sospecha, por lo que es relevante conocer sus manifestaciones y factores predisponentes, como es el tratamiento anticoagulante en este caso.  Su manejo es interdiscipilinar entre Atención Primaria, Endocrinología, Oftalmología y Neurocirugía.

La AH es un síndrome  agudo o subagudo caracterizado por cefalea súbita, vómitos y clínica de panhipopituitarismo. También por disminución de agudeza visual, diplopía, defectos campimétricos y disminución del nivel de consciencia; estas entidades requerirían descompresión quirúrgica urgente, no necesaria en nuestro paciente. 

Cabe destacar la importancia de la anamnesis del MAP en consulta, muchas veces primer eslabón en la cadena diagnóstico-terapéutica en patología de elevada morbimortalidad.

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