Servicio de Urgencias.

Malestar y cefalea desde hace una semana.

Enfoque individual

Mujer de 72 años con antecedentes personales de hipercolesterolemia, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, fibrilación auricular permanente y  enfermedad renal crónica (G3a). Es valorada en circuito de críticos por bradicardia a 29 latidos por minuto, tensión arterial de 140/56 y saturación de O2 >99%. Como eventos de interés: reciente reajuste de tratamiento antihipertensivo y diurético hace 10 días. Actualmente con olmesartan 40 mg/24 h amiloride 50 mg / hidroclorotiazida 5mg cada 24 h,carvedilol 6,25 mg, 0,5 comprimidos cada 12 h y doxazosina 8 mg /24 h. A la exploración: tendencia a la somnolencia, sin focalidad neurológica; auscultación  de tonos lentos puros, arrítmicos. Buena ventilación con murmullo vesicular conservado; abdomen no doloroso y blando; Miembros inferiores en buen estado. Afebril. Tras monitorización de contantes y extraída analítica básica, la gasometría venosa a pie de cama muestra: pH 7,21, pCO2 40,  HCO3- 16 Na+ 130, K+ 9, glucosa 202, láctico 1,1, Hb 13; asociando un electrocardiograma con ritmo nodal lento a 30-25 lpm.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación del paciente

En definitiva, alto riesgo de parada cardio-respiratoria por bradicardia extrema, en contexto de hiperpotasemia y fallo renal agudo iatrogénicos.

Tratamiento y planes de actuación

Se inician medidas redistribuidoras de potasio. Tras 15 minutos, la FC sigue disminuyendo. Requiere hasta una ampolla y media de atropina con respuesta parcial. Contactada UCI y Nefrología. Se coloca MCP transcutáneo a FC 50 lpm con 30A, que precisa paulatinamente subida de amperaje para mantener estimulación. Además de administrar midazolam como medida de confort de la paciente hasta colocación de MPC transitorio. UCI y Nefrología valoran a la paciente, colocando MPC transitorio y posteriormente hemodiálisis urgente. La paciente, vuelve a Observación. Paralelamente, la analítica cursada muestra: empeoramiento del FG hasta  8 ml/min/1,73m2, K+ 8.5 e hiperuricemia en 176 mg/dl.

Evolución

Cursado ingreso en Nefrología para hemodiálisis y reajuste de tratamiento de base.

La homeostasis del potasio plasmático es de vital importancia. Una variación moderada de su concentración puede ser cualitativamente significativa, siendo un hallazgo no infrecuente en la práctica clínica. Destacamos la importancia de conocer la terapéutica  y educar en signos de alarma a los pacientes que presenten tendencia a desequilibrios iónicos (enfermedad renal crónica, resecciones intestinales, polimedicados…).