Enfoque individual

Hombre de 75 años. Acude por molestias abdominales de inicio insidioso hace 3 meses, sin clara relación con la ingesta, meteorismo, aerofagia, malestar general, sin diarrea, vómitos ni fiebre. Refiere también coluria progresiva desde hace 4 días. 

Enfoque familiar y comunitario

Paciente autónomo, convive con su esposa y dispone de adecuada red familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración física
TA 150/94 FC 100 Sat 96%.
Piel y mucosas: ictericia cutáneo-mucosa y conjuntival. Auscultación cardiopulmonar normal.
Abdomen: blando, depresible, con molestias difusas y sin signos de irritación peritoneal.
Ruidos hidroaéreos conservados.
No edemas ni signos de trombosis venosa profunda.

Pruebas complementarias:

• Ecografía realizada en el centro de salud: vesícula distendida sin litiasis, dilatación de vía biliar intra y extrahepática. Páncreas no visualizado.
• Analítica (urgencias): bilirrubina (BR) total 11,3 mg/dl (BR directa no consta), INR 1.2, Glucosa 345, GOT 102, GPT 197, GGT 2013, PCR 14
• Orina BR +, urobilinogeno +, glucosuria +++.

Juicio clínico y diagnóstico diferencial:
Distensión abdominal con ictericia obstructiva.
Diagnóstico diferencial:

• Neoplasia de páncreas.
• Colangiocarcinoma.
• Colangitis.
• Coledocolitiasis.

Diverticulitis.

Tratamiento y planes de actuación

Se derivó a urgencias del hospital de referencia para completar estudio.

Evolución

El paciente ingresó en el servicio de Digestivo con sospecha de neoplasia, programándose colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con toma de biopsias y colocación de derivación.

Este caso evidencia la utilidad de la ecografía en atención primaria como herramienta diagnóstica inicial para ictericia. La detección precoz permitió una derivación rápida y adecuada. Destaca el papel de la medicina de familia en la identificación temprana de patologías graves, el seguimiento integral y la coordinación asistencial con niveles hospitalarios.