Servicios de Urgencia

Caso multidisciplinar

Mareos, inestabilidad de la marcha, ptosis izquierda y diplopia.

Enfoque individual

NRAMC DM2 insulinodependiente. HTA. Hipercolesterolemia. Fumador y bebedor con hepatopatía y pancreatitis crónica. Accidente cerebrovascular sin secuelas en 2010 con ateromatosis carotídea no significativa

Varon 66 años de edad que acude al servicio de urgencias por instauración brusca de inestabilidad de la marcha, ptosis izquierda y diplopia. Se realiza escáner craneal en el que sin complicación hemorrágica ni lesiones ocupantes de espacio. Nuevamente sufre parada cardiorrespiratoria por bradicardia extrema con hallazgos en el electrocardiograma de infarto agudo de miocardio inferior.

Regular estado general, TA 90/50mHg, taquipneico y taquicárdico. Ptosis izquierda sin afectación de otros pares craneales. Fuerza y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades. No es posible explorar la marcha por inestabilidad. Auscultación cardíaca: rítmica sin soplos. Murmullo vesicular conservado con estertores húmedos en bases.

Enfoque familiar

Casado. Trabajador activo. 

Desarrollo

Parada cardiorespiratoria: Bradicardia extrema por Infarto agudo de miocardio inferior. Ictus isquémico agudo probablemente de fosa posterior. 

Síndrome aórtico agudo; hipercoagulabilidad; síndrome trombótico para neoplásico; arritmias supraventriculares.

Tratamiento

El paciente es reanimado tras maniobras de  resucitación cardiopulmonar avanzadas e implante de marcapasos transitorio externo inicialmente. Ante la simultaneidad de los eventos isquémicos, sospechamos en la posibilidad de síndrome aórtico agudo que se descarta mediante angio TAC torácico siendo el ecocardiograma quien nos da el diagnóstico al objetivarse trombo intraventricular en la zona aquinética inferoposterior. Debido a su hepatopatía crónica se contraindica la fibrinólisis y valorando riesgo-beneficio se decide cateterismo cardíaco por la inestabilidad hemodinámica del paciente secundario al síndrome coronario agudo.

Marcapasos transitorio. Cateterismo cardíaco. Doble antiagregación

Evolución

Ante la imposibilidad de fibrinólisis debido a su hepatopatía y valorando riesgo-beneficio, ya que el ictus es una contraindicación relativa para coronariografía,  se decide realización de cateterismo cardíaco ante la inestabilidad hemodinámica del paciente con necesidad de marcapasos transitorio. Se implanta stent convencional en arteria coronaria derecha sin transformación hemorrágica en resonancia cerebral de control. Se inicia anticoagulación a las 48 horas, sin complicaciones.

La importancia del médico de urgencias radica en el diagnóstico precoz de ambos eventos isquémicos así como realizar un buen diagnóstico diferencial inicial, sobre todo, el síndrome aórtico para el manejo del paciente.