Comunicaciones: Casos clínicos

Ictus en varón joven (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea, Caída al suelo.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales: Fumador 60 cig/día.

Anamnesis: varón de 34 años soltero que acude en las últimas 2 semanas a consulta por cefalea, sin signos ni otros síntomas neurológicos asociados. Se pauta analgesia.

Exploración: Física general, por órganos y sistemas normal.

Pruebas complementarias: Analitica completa normal excepto colesterol total 310, LDLc 170 y VCM 99. Cuando el paciente acude a recoger resultado, acompañado de su madre, comenta un episodio el día anterior con caída al suelo sin pérdida de conocimiento con recuperación en segundos, sin deterioro posterior cognitivo o motor.

Rehistoriamos: Aparece un nuevo episodio en la anamnesis y en la exploración TA elevada, bradipsíquico e inatento. Lenguaje poco fluente, repite bien, obedece a órdenes aunque se satura con órdenes complejas. Destaca reflejos exaltados en extremidades derechas, hipoestesia en cuerpo derecho.

Enfoque familiar

Familia nuclear con parientes próximos, en la etapa IV (contracción), fase centrífuga de ciclo vital familiar (familia normofuncional). Red social con interacción positiva. Acontecimientos vitales estresantes: arquitecto ,sin trabajo, que le seleccionan en una empresa para trabajar en Alemania (hecho relacionado con la crisis económica actual). Impresión diagnóstica: basándonos en el cuadro clínico  junto a los factores de riesgo cardiovascular, sospechamos posible Ictus desencadenado por un AVE.

Desarrollo

Se deriva a Urgencias del hospital de referencia como sospecha de ictus ( código ictus) 436 según código CIE-9. Tras estudio en urgencias, ingreso en neurología, completando estudio con angioresonancia mágnética y arteriografía, entre otras, compatible con enfermedad de Moya-Moya (CIE-9: 437.5).

Tratamiento

AAS 300mg/día, control por neurología y rehabilitación. Abandono del hábito tabaquito, control factores de riesgo cardiovascular junto con apoyo emocional al paciente y  a la familia por nuestra parte en atención primaria.

Evolución

El paciente recupera la sensibilidad y mejora su lenguaje, abandono del tabaco. Actualmente aún en tratamiento.

CONCLUSIONES

Incidir en la importancia de la prevención del riesgo cardiovascular y abordaje del problema a nivel familiar.

Autores