Servicio de Urgencias. 

Caso multidisciplinar

Diplopia y alteación de la marcha.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No reacciones alérgicas conocidas. No hábitos tóxicos. Hipercolesterolemia. Hipertensión arterial. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST anterolateral con fibrinólisis extrahospitalaria y coronarias sin lesiones. Fracción de eyección severamente reducida con ingreso reciente por insuficiencia cardíaca. Fibrilación auricular permanente anticoagulada con acenocumarol y buen rango terapéutico.

Anamnesis: Varón de 67 años de edad que acude al Servicio de Urgencias Hospitalarias por visión doble así como alteraciones de la marcha. En escáner craneal se descarta origen hemorrágico estando contraindicada la fibrinólisis. En electrocardiograma fibrilación auricula con respuesta ventricular controlada llamando la atención al Médico de Urgencias la elevación persistente del segmento ST en las derivaciones V1 a V4 con onda QS. 

Exploración física: Buen estado general. TA 120/70mHg, eupneico en reposo. Fuerza y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades. No es posible explorar la marcha por inestabilidad. Auscultación cardíaca: arrítmica sin soplos. Murmullo vesicular conservado con estertores húmedos en bases.

Enfoque familiar

Casado con excelente apoyo familiar. Nivel socio-cultural alto.

Desarrollo

ACVA isquémico probablemente de fosa posterior.

Diagnóstico diferencial

Síndrome aórtico agudo; hipercoagulabilidad; síndrome trombótico para neoplásico; Mal control de INR; trombo apical.

Tratamiento

Tras la sospecha de desarrollo de aneurisma apical por los hallazgos en el electrocardiograma y el reciente ictus a pesar de buen rango terapéutico, el Médico de Urgencias contacta con Cardiología para realización de ecocardiograma donde se objetiva zona aquinética aneurismática en la zona anterolateral apical con imagen de trombo en su interior. 

Heparina de bajo peso molecular ajustada por Hematología al inicio y a dosis de 1mg/Kg/día cada 12 horas posteriormente.

Evolución

Buena evolución, con desaparición de la sintomatología neurológica y sin complicaciones hemorrágicas. Al alta, se decide continuar con sintrom aumentando el rango de INR 2.5-3.5.

En este caso, se pudo llegar al diagnóstico precoz del origen cardiológico del ictus por la observación del Médico de Urgencias y sospecha de desarrollo de complicaciones localizadas en la zona del infarto previo.