Atención Primaria, servicio de urgencias.

Inestabilidad, cefalea e hipoestesia hemicorporal derecha brusca. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: mujer de 70 años. Sin alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Autónoma para todas las ABVD. Antecedentes patológicos: Síndrome ansioso-depresivo, hipoacusia derecha (estudio RM craneal y de CAI normales), IQ: apendicectomía. Anamnesis: acude a urgencias del CAP por inestabilidad de la marcha de aparición brusca, parestesias en hemicuerpo derecho incluyendo hemicara ipsilateral, acompañada de náuseas e inestabilidad cefálica. Se orienta inicialmente como síndrome vertiginoso con signos de alarma y se deriva a urgencias del hospital, donde se realiza analítica, TC craneal, Holter, Ecocardiograma y Doppler de troncos supraaórticos, que no muestran alteraciones. Se orienta como AVC minor con síndrome sensitivo de hemicuerpo derecho. Tras 5 días, reconsulta por afectación progresiva de hemicuerpo izquierdo de forma ascendente. Se repite TC craneal que resulta normal. RM ambulatoria. Durante la siguiente semana presenta empeoramiento del trastorno sensitivo,ataxia que imposibilita la marcha autónoma y disminución de la agudeza visual con diplopía e hipoacusia progresiva de predominio izquierdo. La RM cerebral mostró lesión en tronco del encéfalo, ganglios de la base derechos y lesión subcortical frontoparietal izquierda. Se realizó punción lumbar con obtención de LCR claro, eve pleocitosis, sin hiperproteinorraquia y sin gérmenes al GRAM. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Exploración física: hipoestesia faciobraquiocrural bilateral, marcha atáxica, sin otras alteraciones. Juicio clínico: lesión en tronco encefálico de características inflamatorias, mielitis. Diagnóstico diferencial: lesiones neoplásicas del sistema nervioso central, enfermedades desmielinizantes (por ejemplo: esclerosis múltiple), patología infecciosa, patología inflamatoria (mielitis), enfermedad autoinmunitaria. Se realizó estudio analítico (hemograma, bioquímica, urianálisis, serologías, marcadores tumorales, ECA, autoinmunidad) resultado normal. Citología y citometría de LCR negativas para células malignas. La RM medular completa resultó normal. 

Tratamiento y planes de actuación

Por la progresión clínica de forma rápida y sospecha de etiología inflamatoria se inició tratamiento con corticoides a dosis altas. 

Evolución

Con el tratamiento de inmunoglobulinas endovenosa y corticoides a dosis altas, la paciente mejoró la mayoría de síntomas a excepción de persistir de forma leve un trastorno sensitivo de manos y piernas. La RM de control se observó que las lesiones que en un inicio (la primera RM) captaban contraste, ahora tras este tratamiento no. 

Ante un paciente que reconsulta por síndrome vertiginoso acompañado de focalidad neurológica (hipoacusia, déficit motor y sensitivo, ataxia) deberíamos sospechar etiología vascular, tumoral, infecciosa o inflamatoria como en el caso de nuestra paciente.