XXXIV Congreso de la semFYC - Gran Canaria
del 12 al 14 de junio 2014
Mesas
Impacto de la exclusión sanitaria de los pacientes inmigrantes en situación irregular. Alternativas para seguir prestando una atención adecuada a todos nuestros pacientes
Moderadora
Pino González Quintana
Enfermera y cooperante. Máster en Cooperación Internacional. Presidenta de Médicos del Mundo Canarias. Responsable de las campañas «Derecho a curar» y «Nadie desechado» de Médicos del Mundo en Canarias.
1. Cuestiones éticas y legales que conlleva la aplicación del RDL 16/2012
Blanca de Gispert Uriach
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Trinitat Vella. Barcelona. Máster en Medicina Tropical y Salud Internacional. Miembro de «Plataforma Per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya». Miembro del GdT Cooperación y Salud Internacional (COCOOPSI) de la CAMFiC.
2. RDL16/2012 de 20 de abril ¿es necesario para mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario?
Rosa Bajo Viña
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Campo Real, Área 1. Madrid. Máster en Salud Pública. Miembro de la Plataforma «Yo SÍ, Sanidad Universal». Miembro del Grupo PACAP de la SoMaMFyC.
3. Riesgos para la Salud Pública que conlleva la aplicación del RDL 16/2012
Ayoze Gil Santiago
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS de Guanarteme. Las Palmas de Gran Canaria. Diploma en Medicina Tropical y Salud Pública. Miembro de la Plataforma «Yo SÍ atiendo». Miembro del GdT Inmigración, Cooperación y Salud de la SoCaMFyC.
Resumen
La aplicación del Real Decreto-ley 16/2012 ha hecho que muchos de los pacientes inmigrantes hayan perdido su tarjeta sanitaria y no puedan acceder a una atención normalizada. Muchas sociedades científicas y organizaciones colegiales han manifestado su oposición a esta medida. Se ha planteado la objeción de conciencia como alternativa, pero son muchos los inconvenientes administrativos que siguen dificultando ofrecer una atención adecuada.
Se hablará de las cuestiones éticas y legales que conlleva la aplicación de esta medida. ¿Se trata de una medida eficiente? ¿Estamos frente a un cambio del modelo sanitario? ¿Cuáles son los riesgos que conlleva no atender a pacientes con enfermedades crónicas, y no poder hacer un diagnóstico precoz ni un seguimiento de las enfermedades infecciosas?
Se explicará cómo se está aplicando esta ley en nuestras CCAA y las dificultades que existen para poder ofrecer una atención adecuada a los pacientes inmigrantes. Se expondrán testimonios de personas que han quedado excluidas. Y se comentarán las actividades que están llevando a cabo las plataformas que defienden el «derecho universal a la salud»: redes de objetores de conciencia, grupos de acompañamiento, acciones de sensibilización, incidencia política y trabajo en red con otras entidades sociales.
1. Cuestiones éticas y legales que conlleva la aplicación del RDL 16/2012
La aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 de «medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones» ha dejado sin cobertura sanitaria pública a 873.000 inmigrantes en situación administrativa irregular.
Bajo el argumento economicista de la ineficiencia del sistema, el Gobierno español ha llevado a cabo una reforma que ha acabado con varios de los pilares de nuestro sistema sanitario público: su universalidad, equidad y calidad. Muchos profesionales, entidades y organizaciones no gubernamentales (ONG) se han manifestado en contra de esta medida.
El RDL 16/2012 supone una vulneración efectiva del derecho a la protección de la salud. El derecho a la salud es un derecho humano reconocido desde la constitución de la OMS y por la ONU en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Numerosos tratados y normativas internacionales, como por ejemplo la Carta Social Europea o la Declaración de Alma Ata, reconocen el derecho a la protección de la salud como un derecho fundamental y que corresponde a los Estados proteger.
El RDL infringe el Pacto internacional sobre derechos económicos, sociales y culturales (PIDESC)1, ratificado por España. Concretamente, España contraviene el artículo 12 del PIDESC y la n.º 14 de sus Observaciones generales2 aprobadas por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que explicitan las obligaciones de los Estados con tal de asegurar la asistencia sanitaria de los inmigrantes irregulares.
Algunas comunidades autónomas, como el País Vasco y Andalucía, consideran que este RDL es inconstitucional y no lo están aplicando. El Tribunal Constitucional ha avalado la decisión del País Vasco, y ha afirmado que «el derecho a la salud y el derecho a la integridad física de los inmigrantes sin papeles y la conveniencia de evitar riesgos para la salud del conjunto de la sociedad tienen una importancia singular en el marco constitucional que no puede verse desvirtuada por la mera consideración de un eventual ahorro económico que no ha podido ser concretado»3. Además, según la opinión de expertos en Derecho, el denegar la asistencia sanitaria a una persona, indistintamente de que se encuentre en situación administrativa irregular, puede suponer incurrir en el delito de omisión de socorro.
El RDL enfrenta a los profesionales sanitarios con su código deontológico y sus principios éticos. Los argumentos y consideraciones más relevantes para abordar el RDL, desde un punto de vista ético, quedan bien reflejados en el documento «Análisis ético ante la retirada de asistencia sanitaria a inmigrantes sin permiso de residencia» de la semFYC4. Durante la mesa se expondrán los puntos más destacados del documento:
- Derecho a la asistencia sanitaria: con tal de preservar el derecho a la protección de la salud, según la semFYC deberían existir unas prestaciones sanitarias mínimas, que actualmente el RDL no cumple, y que deberían incluir: Atención Primaria, salud pública y prevención, asistencia urgente, atención a la discapacidad y acceso a medicamentos esenciales.
- Ética profesional y ética cívica: la semFYC debe exigir que sea posible mantener la relación asistencial, especialmente con los pacientes con los que ya se ha iniciado una relación clínica. En caso contrario, la única salida posible para no vulnerar la ética profesional es la objeción de conciencia, debidamente ejercida.
La ministra de Sanidad aseguró, en una entrevista con el presidente de la Organización Médica Colegial, que no se sancionaría a los médicos que atendieran a inmigrantes siguiendo su código deontológico.
Situación en Cataluña
Posteriormente a la publicación del RDL 16/2012, en Cataluña, el Departament de Salut, a través de la instrucción 10/2012, decidió regularizar la situación del colectivo de inmigrantes en situación irregular y garantizar el acceso a la sanidad pública a todas las personas que puedan acreditar al menos 3 meses de empadronamiento. Los extranjeros empadronados por menos de 1 año obtienen el llamado «nivel 1», que da derecho a la Atención Primaria, prestación farmacéutica y a los programas de salud pública. A partir del año de empadronamiento se acredita el «nivel 2», que permite el acceso a la atención especializada. Teóricamente, la asistencia queda garantizada para los casos excepcionales considerados en el RDL: menores de edad, atención al embarazo y el parto y urgencias.
A pesar de que la normativa protegía a este colectivo, profesionales sanitarios y entidades del tercer sector empezamos a constatar situaciones de arbitrariedad en su aplicación y dificultades de acceso al sistema sanitario. Por este motivo, se creó la Plataforma per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya (Pasucat), que agrupa más de 30 entidades y ONG y cuyos objetivos son trabajar para que el derecho a la salud sea respetado, dar visibilidad a los casos en los que se detecten obstáculos para acceder a la atención sanitaria, presionar a las autoridades y sensibilizar a los profesionales.
La casuística de los casos es muy variada pero coincide con la detectada en el resto del Estado5. Se abordará en mayor profundidad en la mesa, sistematizándola en estos grupos: dificultades generales (trámites para obtener la tarjeta sanitaria), urgencias (sobre todo en relación con su facturación), menores y embarazadas, población rumana y otros. Las causas que motivan los casos de dificultad en la atención también son múltiples: normativa muy compleja con cambios legislativos frecuentes, complejidad en los trámites, mensajes contradictorios por parte de la Administración, escasa formación del personal sanitario, arbitrariedad en la aplicación de la ley.
Desde la Pasucat estamos llevando a cabo una serie de acciones con la intención de abordar todos estos aspectos desde diferentes niveles (creación de un observatorio y de un blog, redes sociales, contactos con la Administración, desobediencia, etc.).
Bibliografía
1. Disponible en: http://www2.ohchr.org/spanish/law/cescr.htm
2. Disponible en: http://conf-dts1.unog.ch/1%20SPA/Tradutek/Derechos_hum_Base/CESCR/00_1_obs_grales_Cte%20Dchos%20Ec%20Soc%20Cult.html#GEN14
3. Auto del Tribunal Constitucional disponible en: http://www.tribunalconstitucional.es/es/jurisprudencia/Paginas/Auto.aspx?cod=23581
4. Disponible en: http://www.semfyc.es/pfw_files/cma/noticias/noticia/analisis_etico_retirada_asistencia_sanitaria.pdf
5. Informe “Un año de exclusión sanitaria, un año de desobediencia”. Yo Sí Sanidad Universal. Disponible en: http://yosisanidaduniversal.net/noticias.php/informe-un-ano-de-exclusion-sanitaria
6. Gimeno Feliu LA. El Derecho a la Sanidad: diagnóstico y propuestas. Fundación Seminario de Investigación para la Paz. Disponible en: http://www.seipaz.org/documentos/LAGimenoDerechoSanidad.pdf
2. RDL16/2012 de 20 de abril, ¿es necesario para mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario?
Según el Gobierno, el motivo principal de la aprobación del RDL16/2012, de 20 abril, de medidas urgentes para la Sostenibilidad del Sistema Sanitario y mejorar la calidad y la seguridad de sus prestaciones es económico, para mejorar la eficiencia del sistema sanitario, usando como argumento la actual crisis económica. ¿Pero hay datos que demuestren esta afirmación?
El RDL 16/2012 es un instrumento clave para un cambio en el modelo sanitario existente y no para «sostenerlo». Los cambios más importantes de la reforma sanitaria son: el cambio en la accesibilidad universal, que pasa a estar mediada por criterio del «aseguramiento»; el copago, y la privatización de servicios sanitarios1,2.
El Sistema Sanitario Público de España ha sido una conquista social que se caracterizaba, hasta el año 2011, por ser de cobertura universal, de financiación pública, con un enfoque promotor, una atención integral y continuada, con una organización racional y territorial de los recursos asistenciales y tecnológicos y con participación de la ciudadanía en su control. Gozaba de un buen prestigio en las evaluaciones nacionales e internacionales, por sus buenos resultados, a un coste accesible y bastante seguro para la ciudadanía. En el informe de la OMS del año 2000 ocupaba el 7.º lugar del mundo3.
A pesar del buen desempeño global de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), los últimos años se está llevando una política global de recortes y deterioro del Sistema Sanitario Público. Estos recortes se están haciendo por medio de Real Decreto Ley, sin oportunidad para debate parlamentario, y respondiendo más a planteamientos ideológicos que a decisiones con una justificación científica2.
Uno de los motivos argumentados por el Gobierno es que la población inmigrante estaba sobreutilizando el sistema sanitario. Hay informes realizados en nuestro ámbito nacional que concluye que los inmigrantes acuden con menor frecuencia a la consulta «de Atención Primaria, del especialista y solicitaban menos pruebas preventivas que la población autóctona». Además, se ha intentado vincular a las personas inmigrantes sin permiso de residencia en España con el llamado «turismo sanitario». Sin embargo, los estudios muestran que los principales motivos de la esta migración son razones económicas, seguida de los motivos políticos, religiosos, étnicos, de orientación sexual o para huir de guerras4-6.
Debemos recordar también que, desde el año 1999, la Sanidad se separó de la Seguridad Social, y se financia a través de los Presupuestos Generales del Estado (IVA, IRPF, impuestos especiales), que pagamos todos los que vivimos en España, también los inmigrantes en situación irregular.
En cuanto a la privatización de los servicios sanitarios, se debe decir que no existe evidencia en estudios empíricos internacionales de la mayor eficiencia de los servicios sanitarios privados sobre los públicos. Estudios realizados en hospitales privados de Estados Unidos y Alemania no han demostrado mayor eficiencia. Sin embargo, existen estudios realizados en Grecia que muestran menor eficiencia en hospitales privados, y estudios que comparan regiones italianas encontraron una menor reducción en la mortalidad en las regiones con predominio de hospitales privados2,7.
Los sistemas nacionales de salud con atención integral y cobertura universal son los que están mejor valorados, han demostrado los mejores resultados y, desde el punto vista ético, son más equitativos. Al ser universales, no dejan a porciones de la población sin asistencia básica como vacunas, Atención Primaria y fármacos esenciales, que son medidas de muy bajo coste y alto rendimiento. Asimismo, aseguran una buena cobertura geográfica8,9.
Este cambio de modelo sanitario que estamos viviendo va en contra de la reciente resolución de la ONU, que urge a los gobiernos a acelerar el progreso hacia el acceso universal a servicios sanitarios accesibles y de calidad10.
Situación en Madrid
En este contexto, y como respuesta al mencionado decreto ley, nace la plataforma YO SI Sanidad universal, iniciativa vecinal que surge de un grupo de personas usuarias y trabajadoras del SNS, que unieron sus fuerzas con el objetivo de exigir, a través de acciones de desobediencia y denuncias públicas, la inmediata derogación de la nueva legislación y el restablecimiento del derecho fundamental y universal de protección de la salud, sin discriminación por lugar de origen o situación administrativa.
Con la convicción de que se está vulnerando un derecho que atañe a toda la ciudadanía, «YO SI» se ha constituido en una respuesta ciudadana que busca extenderse en todo el Estado español a través de acciones desobedientes descentralizadas tendentes a que ninguna persona sea privada de su legítimo y constitucional derecho a recibir asistencia sanitaria pública sin discriminación alguna11.
Hemos formado 19 grupos de acompañamiento en Madrid y hemos ayudado a crear grupos de acompañamiento en otras regiones:Barcelona (9), Valencia (7), Fuerteventura (1), Murcia (1), Santander (1), Sevilla (1), Toledo (1), Zaragoza (1).
En Madrid, hemos vivido el proceso de privatización de seis hospitales y muchos centros de salud. Como respuesta a este cambio de modelo sanitario, se han organizado «Mareas Blancas» que han movilizado a miles de ciudadanos en Madrid y en el resto de España. Recientemente, el Gobierno madrileño ha anunciado la paralización de estas privatizaciones. Desde YO SI Sanidad universal seguiremos trabajando en defensa de una sanidad pública, universal, de calidad, y que no deje a ningún colectivo excluido.
Bibliografía
1. La Reforma sanitaria y las personas inmigrantes. Resumen ejecutivo. Médicos del Mundo 2013.
2. Legido-Quigley H, Otero L, la Parra D, Álvarez-Dardet C, Martín-Moreno JM, McKee M. Will austerity cuts dismantle the Spanish healthcare system? BMJ. 2013 Jun 13;346:f2363.
3. Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. OMS 2000.
4. Encuesta Nacional de Inmigrantes. 2007. Instituto Nacional de Estadística.
5. Berra S, Elorza-Ricart JM. Salud y uso de los servicios sanitarios en población inmigrante y autóctona de España. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Ciencia e Innovación. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM Núm. 2007/08.
6. Diferencias en la utilización de los servicios sanitarios entre la población inmigrante y la española. Fundación Ciencias de la Salud 2008.
7. Minué S, Martín JJ. Gestión privada ¿más eficiente? AMF. 2013;9(1):15-23.
8. ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitarios. CAS Madrid. 2010.
9. Comisión para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010.
10. Legido-Quigley H, Urdaneta E, González A, La Parra D, Muntaner C, Álvarez-Dardet C, et al. Erosion of universal health coverage in Spain. Lancet. 2013 Dec 14;382(9909):1977.
11. Informe: Un año de exclusión sanitaria, un año de desobediencia: www.yosisanidaduniversal.net
3. Riesgos para la Salud Pública que conlleva la aplicación del RDL 16/2012
La aplicación del RDL 16/2012 ha supuesto una barrera importante en el acceso a los servicios sanitarios, programas y atención precoz a grupos de ciudadanos como los inmigrantes no regularizados. Desde la Atención Primaria (AP) somos corresponsables de la salud de nuestros pacientes y de toda nuestra comunidad.
La población inmigrante es principalmente joven y sana, siendo las condiciones de vida y de trabajo las que aumentan su vulnerabilidad. Las enfermedades que pueden suponer un mayor riesgo de transmisión a la población del país receptor son las de distribución cosmopolita y asociadas a las situaciones de precariedad económica, como la tuberculosis, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y las enfermedades de transmisión sexual1.
En el control de la infección por VIH-sida el «tratamiento como prevención» se considera la principal estrategia preventiva a nivel poblacional, y se acepta que la inversión en la búsqueda de casos y el tratamiento antirretroviral (TAR) precoz en última instancia reducirán el gasto público2. Hay estudios que demuestran la asociación entre el incremento de personas con infección por VIH que recibían TAR y un descenso superior al 50 % en la tasa de nuevas infecciones en dicha región. Un estudio de GESIDA revela las consecuencias que tendrá la aplicación del RDL 16/2012 en el control de la infección por el VIH: aumento de la mortalidad, más enfermedades oportunistas, más ingresos hospitalarios, facilitará las infecciones por el VIH y otros patógenos a la población en general o favorecerá la transmisión maternofetal del VIH, así como nuevas infecciones no diagnosticadas hasta fases avanzadas de la enfermedad3.
La dificultad en la atención a los pacientes que han perdido su tarjeta sanitaria se ha relacionado con casos de muertes y dificultad de control de enfermedades infecciosas como la tuberculosis4.
Las experiencias de integración de la población inmigrante en el sistema sanitario a través de trabajo en red entre profesionales de AP, agentes de salud comunitarios, agencias de salud pública y entidades sociales han conseguido resultados beneficiosos para la salud de los afectados y de la comunidad, y para la cohesión social5,6.
Las políticas globales de ayuda a la inserción socioeconómica de la población inmigrante y la colaboración sanitaria internacional deberían repercutir positivamente en la salud de la población general1.
Situación en Canarias
En Canarias, la publicación del RDL 16/2012 creó gran alarma entre la población y los colectivos sanitarios. Numerosas organizaciones, como la Sociedad Canaria de Medicina Familiar y Comunitaria (SOCAMFYC), el Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas, y el Sindicato Profesional de Médicos de Las Palmas, manifestaron su rechazo a la aplicación de esta medida7.
La plataforma «Yo SÍ atiendo» se creó como espacio de acción de sanitarios y ciudadanos para la defensa de una sanidad pública basada en el derecho universal a la salud. Se han propiciado espacios de debate en los centros sanitarios y se han recogido objeciones de conciencia. Desde el comienzo hemos trabajado de forma coordinada con las federaciones de inmigrantes y organizaciones de base social, y finalmente hemos formado, entre todos, la «Plataforma por la Sanidad Universal en Canarias».
A pesar de la oposición de sanitarios y ciudadanos, en octubre de 2012, se aplicó el RDL 16/2012 en Canarias y se retiraron 52.000 tarjetas sanitarias.
La Consejería de Sanidad presentó en diciembre el «Programa para personas sin permiso de residencia y sin recursos», que permitía acceder a una «tarjeta especial»8. Las entidades sociales ya habíamos manifestado nuestra oposición a este programa ya que presenta requisitos de acceso muy restrictivos (demostrar un año de residencia, que no se tiene renta ni bienes en el país de origen, cobrar menos de 532 euros al mes, etc.) y una cartera de servicios restringida (por ejemplo, no incluye acceso a medicamentos).
En la rueda de prensa conjunta de abril de 2013 se denunció la no efectividad de la tarjeta especial ya que solo 20 personas habían podido acceder a ella, siendo la principal dificultad obtener los documentos de los países de origen9.
A partir de septiembre de 2013 se acepta un informe de la trabajadora social, en los casos en los que no se pueda obtener la documentación requerida10.
En una encuesta a trabajadores de centros de salud (realizada por el Grupo de Trabajo de Inmigración de la SOCAMFYC) se ha puesto de manifiesto la situación de desinformación y grandes dificultades para poder ofrecer una atención adecuada a los pacientes que han perdido su tarjeta. Las principales barreras detectadas son: pedir cita, solicitar pruebas complementarias, derivar al especialista hospitalario o prescribir el tratamiento.
Varias organizaciones no gubernamentales (ONG) han creado diferentes estrategias para acompañar, ayudar a superar barreras y recoger incidencias. En 2013 han recogido 477 incidencias (Médicos del Mundo 301, Cáritas 113, Acciónenred 33, CEAR 30), aunque les preocupa que estos casos solo supongan «la punta del iceberg». Explican que los principales problemas son las barreras administrativas, la dificultad en el seguimiento de enfermedades crónicas y el acceso a medicamentos. Destacan la implicación del personal sanitario en la resolución de aquellas.
Bibliografía
1. Roca C, Balanzó X, Fernández-Roure JL, Sauca G, Roser Savall, Gascón J y Corachán M. Enfermedades importadas en inmigrantes africanos: estudio de 1.321 pacientes. Med Clín (Barc). 2002;119(16):616-9.
2. Montaner JSG. Consecuencias nefastas para la epidemia de virus de la inmunodeficiencia humana en España a raíz del nuevo marco legal sanitario sobre los inmigrantes en situación irregular: ahorra hoy y pagarás mañana. Enf Infecc Microbiol Clin. 2012;30(8):431-2.
3. Pérez-Molina JA, Pulido F y Comité de expertos del Grupo para el Estudio del Sida (GESIDA) de la SEIMC. Evaluación del impacto del nuevo marco legal sanitario sobre los inmigrantes en situación irregular en España: el caso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Enf Infecc Microbiol Clin. 2012;30(8):472-8.
4. Disponible en: http://www.eldiario.es/desalambre/Baleares-Epidemiologia-seguimiento-Alpha-Pam_0_181632464.html
5. Ospina JE, Orcau A, Millet JP, Sánchez F, Casals M, Caylà JA. Community health workers improve contact tracing among immigrants with tuberculosis in Barcelona. BMC Public Health. 2012,12:158.
6. Gil A, Casanovas C, Medina A, García M, Birulés M, Gilszlak E, Riera M. Población subsahariana en riesgo de exclusión social en Poble Nou. Abordaje integral desde Atención Primaria. Comunicación en III Jornadas Catalanas de Medicina Tropical y Salud Internacional. Enf Emerg. 2011;13(Supl 2):83-4.
7. Disponible en: http://eldia.es/2012-05-03/canarias/2-medicos-haran-caso-omiso-ley-dejaran-atender-inmigrantes.htm
8. Boletín Oficial de Canarias, núm. 12. Viernes, 18 de enero de 2013.
9. Disponible en: http://canarias-semanal.org/not/9418/solo_42_inmigrantes_sin_papeles_acceden_a_la_sanidad_publica_canaria/
10. Boletín Oficial de Canarias, núm. 173. Lunes, 9 de septiembre de 2013.
Comunicaciones y ponencias semFYC: 2024; Mesas. ISSN: 2339-9333
