La insuficiencía cardíaca (IC) es una patología muy prevalente en la comunidad con una elevada morbimortalidad, con un elevado consumo de recursos sanitarios y económicos tanto a nivel hospitalario como en atención primaria (AP). Con cada descompensación disminuye la calidad de vida y la supervivencia del paciente. A finales de 2015 la tasa de reingreso a los 30 días por IC en Cataluña era del 14%. En el área de influencia Metropolitana Sur era del 19,5% y concretamente en nuestro centro del 17,22%, superior a la media. Por eso se propuso una transformación del proceso asistencial que diera respuesta a sus necesidades basándonos en un trabajo multidisciplinar entre hospital y AP. En AP se implementó un programa de seguimiento estructurado de 3 meses.

Método Formación de 10 horas a los profesionales. Implementar la vía clínica que consta de 5 visitas de 30 minutos con enfermería, siendo la 1a y la 5a conjunta con el médico. El paciente recibía información oral y escrita. Se registraron los conocimientos adquiridos por el paciente. Sesiones mensuales con cardiología referente y sesiones multidisciplinares con hospital para valorar las transiciones al alta.

Se evaluó a profesionales y pacientes observando la adquisición de habilidades y conocimientos.

Dados los buenos resultados se ha implementado en seguimiento en el resto de CAP del territorio.