Comunicaciones: Experiencias

Implantación poblacional de un modelo de atención personalizada en cuatro etapas para personas con condiciones crónicas avanzadas (póster)

Objetivos

Describir la implantación poblacional de un modelo de atención en cuatro etapas (identificación, diagnóstico situacional, plan de atención y coordinación) para personas con condiciones crónicas avanzadas, así como la evolución de indicadores de implementación y utilización sanitaria.

Descripción

Entre junio de 2024 y junio de 2026 se realizó una evaluación prospectiva de implementación a escala poblacional, mediante medidas mensuales repetidas obtenidas de datos agregados de práctica habitual, en el sistema sanitario público de una comunidad autónoma. La cohorte dinámica incluyó a todas las personas identificadas con condiciones crónicas avanzadas, aproximadamente 55.000 durante el periodo. Se monitorizaron cuatro indicadores centinela, uno por cada etapa del modelo, junto con indicadores de utilización sanitaria. La prevalencia de personas identificadas aumentó del 0,22% al 0,38% (+73%); la cobertura de evaluación multidimensional estructurada pasó del 41,1% al 75,0% (+82%) y la del plan individualizado compartido, del 67,4% al 86,7% (+29%). Las rutas asistenciales integradas se extendieron del 16% al 100% de los territorios. En paralelo, los ingresos hospitalarios disminuyeron un 22,8%, los reingresos a 30 días un 21,1% y la polimedicación un 4,7%, y los días en domicilio aumentaron en 5,0 días por persona-año.

Conclusión/es

La implantación y monitorización prospectiva del modelo resultó factible a escala poblacional y se acompañó de mejoras sostenidas en sus cuatro etapas y en varios indicadores asistenciales. Al tratarse de un análisis descriptivo, los resultados no permiten atribuir causalidad ni demostrar efectividad clínica.

Aplicabilidad

El modelo de atención personalizada en cuatro etapas y su cuadro de mando poblacional pueden orientar el despliegue, el seguimiento y la mejora continua de la atención a personas con condiciones crónicas avanzadas en otros territorios y equipos de Atención Primaria.

Autores