Enfoque individual

Varón de 67 años sin alergias conocidas. Exfumador y bebedor moderado. Dislipemia e Hipertensión arterial en tratamiento con medidas higiénico-dietéticas desde 2013. Trasplante de córnea.
Asintomático.
Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos cardiacos ni carotídeos.
Realizamos ecografía clínica vascular como parte de la revisión.

Hallazgos ecográficos

Aorta abdominal de calibre normal. Arteria carótida derecha sin lesiones. En arteria carótida común izquierda se observa placa longitudinal desde porción media hasta proximal que obstruye un 58% en su diámetro máximo. 

Pruebas complementarias

Electrocardiograma normal.
Registros domiciliarios de tensión arterial con media de 160/90 mmHg.
En analítica de sangre destaca hipertransaminasemia, colesterol total de 178 mg/dL, HDL 33 mg/dL, LDL 124 mg/dL, triglicéridos 106 mg/dL. Glucosa basal 142 mg/dL con hemoglobina glicosilada de 6.8%.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El paciente es diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertransaminasemia de probable origen enólico.
Además de mal control de sus patologías previas, Hipertensión Arterial y Dislipemia.

Tratamiento y planes de actuación

Se refuerzan medidas higiénico-dietéticas. Abstención de alcohol.
Iniciamos metformina que el paciente abandona por cuenta propia. Solicitamos revisión del fondo de ojo a Oftalmología.
Iniciamos tratamiento con ramipril 5 mg/24h que se modifica posteriormente por ramipril-amlodipino 5-10 mg/24h según controles.
Se calcula el riesgo vascular según REGICOR siendo del 17%, es decir, muy alto. Iniciamos tratamiento con atorvastatina 20 mg.

Evolución

Durante el seguimiento el paciente adquiere un buen control tensional con medias de 130/70 mmHg. En el fondo de ojo no se observan signos de retinopatía diabética. En la analítica de sangre destaca buen control con hemoglobina glicosilada de 5.6%, se han normalizado las enzimas hepáticas tras abstinencia absoluta de alcohol y el perfil lipídico ha mejorado con colesterol total 119 mg/dL, LDL 63 mg/dL, HDL 42 mg/dL y triglicéridos de 70 mg/dL. 

Este caso clínico representa el día a día en Atención Primaria y nuestro objetivo principal: el diagnóstico precoz y tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular con el fin de prevenir los eventos cardiovasculares y las secuelas que suponen.
La ecografía vascular deberíamos aplicarla como una herramienta básica en el seguimiento, por la facilidad y rapidez en su uso y la utilidad de la información que aporta.