Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia de la anamnesis en cada consulta médica (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Varias consultas en Atención Primaria, una en urgencias y Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor lumbar de tipo mecánico, no irradiado. En posteriores visitas persiste lumblagia que ha cambiado de características.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

- HTA, fumador, RGE, Asma bronquial.

- tratamientos previos: Omeprazol 20 mg ( 1-0-0). Nifedipino 30 mg ( 0-0-1).

- Varón de 65 años que acude por dolor lumbar de características mecánicas que no mejora con tratamiento sintomático durante 2 semanas. Posteriormente el dolor es tipo inflamatorio e irradia a hemiabdomen inferior (recorrido ureteral bilateral) sin fiebre ni otra sintomatología acompañante.

- Exploración de columna lumbar normal. Abdomen anodino. PPR negativa. Testículo derecho inflamado, eritematoso, no doloroso, no aumento de temperatura.

- Pruebas complementarias: analítica completa y análisis de orina: único hallazgo insuficiencia renal aguda (FG 31).

Enfoque familiar

Enfoque familiar y social adecuado. Casado y jubilado desde hace dos años. Fumador, bebedor moderado. No otros hábitos tóxicos. 

Desarrollo

Reevaluando la sintomatología, evolución y hallazgos de pruebas complementarias, nos reeplanteamos el diagnóstico de lumbalgia mecánica y nos obliga hacer el diagnóstico diferencial con dolor referido, origen infeccioso o tumoral intraabdominal o patología inflamatoria reumática.

Por la insuficiencia renal aguda que presenta, se requiere un diagnóstico rápido, por lo que se deriva al paciente a urgencias para realización de ecografía, objetivándose hidronefrosis bilateral e hidrocele subagudo derecho. Se realiza TAC con diagnóstico de masa retroperitoneal ( fibrosis retroperitoneal)que engloba aorta, cava y ambos uréteres.

Tratamiento

Tratamiento sintomático con analgésicos, AINES y reposo relativo. Posterior al diagnóstico se ingresa para realización de cateterismo ureteral bilateral doble J y corticoides orales. 

Evolución

Actualmente se ha resuelto el cuadro. El paciente se encuentra asintomático sin tratamiento.

CONCLUSIONES

Queremos resaltar la importancia de la anamnesis y exploración en cada consulta. La necesidad del médico de atención primaria de un enfoque global del paciente ante distintos motivos de consulta, teniendo en cuenta las patologías más frecuentes sin olvidar lo inusual.

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