Atención Primaria.

Tos y mucosidad.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No presenta.

Anamnesis: paciente de 18 años acude por tos y mucosidad de una semana de evolución junto con fiebre. En la consulta del centro de salud pautamos tratamiento sintomático ya que tanto la saturación como la auscultacion cardio-respiratoria era normal. A la semana del catarro acude de nuevo por dolor tipo pinchazo intenso, no irradiado, que mejora al inclinarse hacia adelante. No cortejo vegetativo asociado. Fiebre de hasta 38ºC. La paciente dada la clínica se deriva a urgencias de hospital de referencia para realizar pruebas complementarias.

Exploración: Buen estado general, consciente y orientada. Normal coloración de piel y mucosas. Bien perfundida e hidratada. Orofaringe: normal. Auscultación cardio-respiratoria: tonos rítmicos, taquicárdicos, murmullo vesicular conservados sin ruidos añadidos. No edemas. Pulsos periféricos conservados.

Pruebas complementarias: Analítica sin alteraciones salvo troponina T 67. Se realiza nueva determinación a las horas: 29. Rx tórax: no imágenes sugerentes de consolidación ni derrame. No pinzamiento de senos costofrénicos, ICT conservado.

ECO TT: FEVI conservada, no se aprecian alteraciones de la contractilidad segmentaria, no se aprecina valvulopatías, cavidades derechas no dilatadas, no se aprecia derrame pericárdico

Enfoque familiar y comunitario

Enfoque familiar y comunitario: en su familia no hay antecedentes de interés, abuelos fallecidos por senectud, padres y hermanos sanos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Miopericarditis.

Diagnóstico diferencial: pericarditis/ neumotórax/ costocondritis/ neumonía.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento:

Ibuprofeno 600 mg/ 8 horas durante 2 semanas, ibuprofeno 600 mg 1 comp/ 12 horas durante la tercera semana e ibuprofeno 600 mg 1 comp/ 24 horas durante la cuarta semana.

Se contactará con ella a las 48 horas, si persiste dolor se iniciará colchicina.

Será revisada en consultas externas de cardiología.

Evolución

Evolución: citamos a la paciente en consulta del centro de salud a la semana de iniciar tratamiento, ya se encontraba mucho mejor, el dolor había cedido sin necesidad de colchicina y la auscultación cardiorrespiratoria seguía normal. Por lo que aconsejamos continuar tratamiento indicado por cardiología y acudir a su revisión.

Una buena anamnesis y exploración física junto con la continuidad asistencial a la que afortunadamente tenemos a nuestra disposición en Atención Primaria, son fundamentales para llegar a un buen diagnóstico y tratamiento de cualquier paciente.