Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia de la anamnesis y la exploración a propósito de un cuadro de parestesias (póster)

AMBITO DEL CASO

Inicialmente Atención Primaria.

Caso multidisciplinar (derivado a urgencias e ingreso en Neurología).

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 41 años que describe cuadro de 10 días de evolución, con astenia, parestesias y debilidad en miembros inferiores.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Hipotiroidismo (eutirox 100), Pancolitis ulcerosa (claversal), Migraña sin aura.

Anamnesis: Astenia y clínica disestésica acral, progresiva, afectando a las 4 extremidades, con debilidad de piernas que interfiere con la deambulación y para subir escaleras. No alteración esfinteriana. No cuadro infeccioso previo, ni brote de pancolitis.

Exploración: Afebril, constantes normales. Marcada arreflexia global, balance muscular conservado en las 4 extremidades (4/5). Reflejo cutáneoplantar flexor. Ligera torpeza para deambular. Refiere descenso de sensibilidad vibratoria en brazos. Resto normal.

Pruebas complementarias (Urgencias): Bioquímica, hemograma y coagulación con todos los parámetros en rango (VSG 25). Estudio LCR: 92 mg/dl Proteínas, glucorraquia 58 mg/dl, 1 leucocito/mcl. Radiografía tórax con atelectasia segmentaria basal izquierda (no estaba presente en previas).

Enfoque familiar

Ama de casa, casada, con dos hijos menores de edad. Buen apoyo familiar. Madre con enfermedad de Graves-Basedow y diabetes tipo 2.

Desarrollo

Sospechamos que la clínica neurológica pueda deberse a malabsorción y deficiencia de vitaminas, secundarias a patología inflamatoria intestinal, o que pueda tratarse de una polineurorradiculitis aguda desmielinizante (Sd. Guillain Barré). Otras posibles causas: procesos infecciosos, secundario a fármacos, agentes metabólicos tóxicos...

Descartada la macrocitosis, y sin indicios de déficits nutricionales, el diagnóstico principal es el Sd. Guillain- Barré (considerando la clínica y la disociación albúmino-citológica del líquido cefalorraquídeo).

Tratamiento

En Urgencias se  inicia terapia con Inmunoglobulinas intravenosas, que se mantiene durante 5 días. Solicitan serologías y cultivo de LCR, e ingresa en Neurología.

Evolución

Se logra frenar la progresión clínica tras tratamiento específico, sin llegar a desarrollar complicaciones severas y logrando una recuperación completa tras varias semanas. El estudio electromiográfico realizado durante el ingreso resulta compatible con Guillain-Barré, confirmándose el diagnóstico. Resto de los estudios, serológicos y microbiológicos, resultaron negativos. 

CONCLUSIONES

Conclusión: importancia de una anamnesis y exploración detalladas, que siempre están al alcance de un médico, y permiten hacer un correcto enfoque para derivar de forma precoz aquella patología que se pueda beneficiar de un tratamiento específico en la mayor brevedad posible.

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