Consulta de Atención Primaria.

Mujer de 59 años que consulta por sangrado de un lunar.

Enfoque individual

Sin antecedentes personales ni familiares de interés. No alergias medicamentosas. Sin tratamientos actuales. Anamnesis: refiere que ha tenido siempre dicho lunar pero que cree empezó a cambiar hace un par de años cuando comenzó a abultarse y abrirse. Hace 2 días comenzó a sangrar al rascarse. Sin traumatismos previos Exploración y pruebas complementarias: Lesión pigmentada en zona posterolateral de muslo izquierdo, de aproximadamente 1.5 x 1 cm, asimétrica en color y forma. Dermatoscopia: lesión melanocítica, patrón reticular atípico en la periferia, en zona central patrón globular con zonas de coloración gris azulado. Existe una zona más blanquecina adyacente que impresiona de regresión y restos de sangrado reciente.

Enfoque familiar y comunitario

Sin antecedentes personales ni familiares de melanoma.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: lesiones en la piel. Melanocíticas: nevus, melanoma… No melanocíticas: queratosis seborreica, carcinoma basocelular… Se realizó fotografía macroscópica y dermatoscópica de la lesión y se envió mediante interconsulta no presencial (INP) al Servicio de Dermatología.

Tratamiento y planes de actuación

Se recibió respuesta a la INP ese mismo día describiendo una lesión melánica, sugestiva de melanoma; citaron a la paciente en consulta una semana más tarde, donde el diagnóstico fue de melanoma nodular y se realizó la exéresis del mismo. Anatomía patológica: melanoma de extensión superficial de 10 x 8 mm en piel (muslo izquierdo) que infiltra todo el espesor de dermis superficial (Nivel III de Clark). Espesor máximo de Breslow de 0,8 mm.

Evolución

La paciente es citada al mes en consulta de Cirugía Plástica, donde programan una semana más tarde, cirugía de ampliación y biopsia selectiva de ganglio centinela, con resultados negativos en ambas piezas para infiltración tumoral. Se realiza INP a Oncología Médica que la cita en dos semanas. TAC: Oncología solicita la prueba para completar estudio de extensión. No muestra evidencia de signos de diseminación tumoral a distancia, se establece un estadio IA (pT1bN0Mx) y la paciente es candidata a seguimiento exclusivamente.

Importante repercusión de la dermatoscopia en la consulta de Atención Primaria y de las INP con Atención Especializada para el rápido diagnóstico y tratamiento.