Atención Primaria.

Polaquiuria, nicturia y dolor en hipogastrio.

Enfoque individual

Anamnesis: Mujer de 42 años que consulta por polaquiuria, nicturia (3-4) y episodios de dolor en región lumbar, más intensos en el lado derecho, y en FID. No disuria. Afebril. La semana previa había sido atendida en urgencias por un sindrome miccional y dolor en hipogastrio (comburtest: leuc: 500, Nit : +), fue diagnosticada de ITU y le pautaron TTº con fosfomicina 3 g. d.u con mejoría de la disuria. Exploración física: BEG. NH. NC. ABDOMEN: Blando, depresible, no megalias, no signos de irritación peritoneal, molestias a la palpación en hipogastrio donde se palpa una masa dura que parece depender del útero.

Hallazgos ecográficos

Ecografía clínica abdominal en Atención Primaria: Esteatosis hepática grado I con posible área libre de infiltración grasa en el segmento IV. Ectasia pélvica renal bilateral (más marcada en el lado derecho). En la FID se observa una formación de bordes bien definidos, con ecos difusos homogéneos en su interior, sin tabiques ni papilas, con doppler color no capta, deja refuerzo posterior, y mide aprox. 95.5x92.1x72.7mm, sugestiva de endometrioma  que podría depender del anejo derecho. A nivel del anejo izquierdo se observa una LOE anecogénica, con tabiques finos en su interior, no vascularizada, con refuerzo posterior, que mide aprox. 82x49 mm, sugestiva de quiste complejo.

Pruebas complementarias

Urocultivo: Negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Endometriosis en anejo derecho y quiste complejo en anejo izquierdo

Tratamiento y planes de actuación

Decisiones adoptadas: Se deriva al servicio de ginecología que confirma el diagnóstico de endometrioma en anejo derecho y quiste complejo en anejo izquierdo. Pauta TTº farmacológico: Dienogest 2 mg – Etinilestradiol 0.003 mg  y Letrozol 2.5 mg  para reducir el endometrioma y si no mejoría plantear TTº  Qº.

Evolución

Buena respuesta al TT farmacológico. Último control ecográfico en Atención Primaria el endometrioma media aprox. 40 mm y el quiste complejo se había resuelto. Continua en seguimiento por el Servicio de Ginecología.

Conclusiones y aplicabilidad para la medicina de familia: La ecografía clínica puede apoyar al médico de familia en todo el proceso de toma de decisiones en su práctica diaria, ya que complementa la exploración física aumentado su rentabilidad, es en sí una prueba complementaria y facilita la monitorización y seguimiento del enfermo.