Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia de la historia ginecológica en toda paciente en edad reproductiva (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, Urgencias y Atención especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Acude a consulta en repetidas ocasiones, por cuadro de dolor abdominal de una semana de evolución junto con vómitos, sin franca mejoría tras tratamiento.

Finalmente es derivada al servicio de urgencias ante clínica persistente a la que se suma un episodio de hematemesis y test de gestación +. Desde allí es valorada por servicio de ginecología con posterior seguimiento en consulta de Atención Primaria.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Enfermedad de Osgood-Schlatter y asma bronquial. Sin cirugías previas. Fumadora.

Anamnesis: Mujer de 20 años acude por dolor en fosa ilíaca derecha irradiado a fosa renal ipsilateral acompañado de vómitos. El dolor se acentúa tras la ingesta, niega molestias urinarias. Hábito intestinal conservado. No fiebre. De varios días de evolución.

FUR: hace 1 mes y 3 semanas. FO: 22000

Exploración: buen estado general, buena hidratación. Auscultación cardiopulmonar anodina. Abdomen blando y depresible, doloroso de forma generalizada a la palpación, mayor en fosa iliaca derecha e hipogastrio. Blumberg y Murphy negativo. Puñopercusión renal dudosa. 

Pruebas complementarias: Analítica sanguínea: bioquímica dentro de parámetros de normalidad, en hemograma destaca Hb de 11.6 g/dl, hematocrito 38%, VCM 81.4 fL, leucocitosis de 13700 (68.5% de neutrófilos). Análisis de orina: no hematuria, no nitritos, no leucocituria, aumento de cuerpos cetónicos.

Enfoque familiar

Familia en I etapa de formación. AVE: abortos de repetición

Desarrollo

Juicio clínico: Aborto retenido

Diagnóstico diferencial: ITU, cólico renal, apendicitis

Identificación de problemas: No profundizar en los antecedentes ginecológicos de la paciente, desde la primera consulta

Tratamiento

Tratamiento: Misiprostol vaginal durante 2 dias y analgésicos si dolor.

Plan de actuación: Control ecográfico en 7-10 días y seguimiento en consulta de Atención Primaria.

Evolución

Favorable, sin aumento del dolor abdominal ni metrorragia.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso se encuentra en la importancia de realizar una historia clínica detallada, haciendo hincapié en la historia ginecológica especialmente en pacientes jóvenes, no olvidando la FUR, FO y la posibilidad de embarazo aunque la clínica que presente nuestra paciente nos lleve a pensar en patologías no ginecológicas.

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