Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia de la reevaluación del paciente en Atención Primaria (sin defensa)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de consulta: visita a domicilio tras consulta telefónica por dolor en pierna izquierda debido a caída casual, con contusión en dorso de mano izquierda y cadera izquierda en varón de 83 años. 

Antecedentes personales: Exfumador desde 2005. Demencia. Carcinoma urotelial. Casado con tres hijos. Buena relación familiar. 

Anamnesis: La mujer del paciente llama por teléfono refiriendo que su marido no puede acudir a consulta por dolor al caminar tras contusión a nivel de la mano izquierda y cadera izquierda al golpearse con el suelo. 

Exploración física: Hematoma en dorso de la mano izquierda. No crepitación. Miembros inferiores simétricos, con pequeño hematoma en zona del trocánter izquierdo y balance articular en miembros inferiores conservado. Ligera rotación externa, sin acortamiento del miembro inferior izquierdo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: JUICIO CLÍNICO, IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

Contusión en dorso de mano izquierda y cadera izquierda.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Diagnóstico: Contusión en dorso de mano izquierda y cadera izquierda. 

Tratamiento: Hielo local y paracetamol.

Evolución: A la semana, visita de nuevo a domicilio ya que no puede ir al Centro de Salud a realizarse radiografía. Refiere dolor desde región inguinal hacia rodilla, por cara interna, sobre todo al caminar, pero se desplaza con bastón y se levanta bien del sillón. En la exploración dolor a la palpación en trocánter izquierdo, acortamiento del miembro y rotación externa. Se deriva a Urgencias para realizar radiografía y descartar fractura de cadera, objetivándose fractura impactada de cadera izquierda y decidiéndose cirugía como tratamiento.

DISCUSIÓN Y APLICABILIDAD

La fractura de cadera en ancianos, a diferencia de pacientes jóvenes, se produce ante mecanismos de baja energía. Ante una primera visita donde no parecía haber complicación de la caída, con exploración normal, hay que reevaluar al paciente, sobre todo ante persistencia de la clínica. En la segunda visita el paciente deambula con bastón con dolor, por lo que es importante valorar y explorar de nuevo al paciente para encontrar la causa y la no mejoría de los síntomas, pues la evolución de la enfermedad varía a lo largo de los días y lo que no es evidente en un primer contacto puede serlo tras una segunda reevaluación.

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