Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia del buen criterio clínico y diagnóstico del médico de Atención Primaria (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria y servicio de urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

dolor costal izquierdo que augmenta con la respiración

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: diabetes mellitus tipo dos, hipertensión

Anamnesis

Mujer de 79 años que consulta en el centro de salud por dolor dorsal izquierdo que se incrementa con la respiración y movilización, no fiebre, no contusión reciente, no disnea, no palpitaciones. En la anamnesis dirigida refiere que desde que se fracturó antebrazo hace seis semanas hace vida sedentaria.

Exploración:

Estado general conservado, normocoloreada, normohidratada, eupneica con 

saturación de oxígeno de 90-92%.

Auscultación respiratoria y cardíaca normales.

Extremidades inferiores: edemas crónicos, no signos de trombosis venosa profunda

Pruebas complementarias

-ECG: Ritmo sinusal a 100bpm, 60º, PR: 0,20ms, no alteraciones de la repolaritzación;

-Analítica: creatinina: 1,50 mg/dL; urea: 93 mg/dL; glucosa: 155 mg/dL; PCR: 40; hb: 12 g/dL; leucócitos: 9400; dímero-d: 2326; Gasometría arterial: pH: 7,4; pO2: 59 mmHg; pCO2: 42 mmHg

-Radiografía de tórax: imagen de probable atelectasia laminar en base derecha

-TAC abdominal: tromboembolismo pulmonar afectando arteria lobar inferior izquierda e inicio de segmentarias lateral y posterior. Mínimo derrame pleural Izquierdo y atelectasia basal izquierda

Enfoque familiar

Viuda, independiente para las actividades de la vida diaria. Vive en domicilio familiar con su hija

Desarrollo

tromboembolismo pulmonar (TEP), neumonía, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, asma, pericarditis, neumotórax, dolor musculoesquelético

Diagnóstico definitivo: TEP

Tratamiento

Se deriva a urgencias hospitalarias para pruebas complementarias y confirmar diagnóstico de sospecha

Evolución

Se inicia tratamiento con analgesia endovenosa con mejoría clínica y enoxaparina profiláctica subcutánea. Con pO2 de 59mmHg, saturación de oxígeno con gafas nasales de 92%, imagen dudosa de atelectasia en la radiografía y sintomatología pleurítica con dímero-d de 2300 en contexto de paciente recientemente encamado de forma prolongada se pide TAC abdominal para descartar TEP frente neumonía. Se confirma tromboembolismo unilateral en lóbulo inferior izquierdo motivo por el que ingresa y se inicia tratamiento con acenocumarol. Paciente actualmente con buena evolución

CONCLUSIONES

El TEP es una entidad de difícil diagnóstico por presentarse con una clínica muy variable. Hay pacientes que pueden estar asintomáticos u oligosintomáticos, hasta hacer síncopes, insuficiencia cardiorespiratoria y muerte súbita.

Importancia del médico de familia en derivar a un paciente ante la sospecha diagnóstica para tratar lo antes posible esta patología dado el mal pronóstico si pasa desapercibida.

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