Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia del enfoque global del paciente con síntomas inespecíficos (póster)

AMBITO DEL CASO

Atención primaria.

Caso multidisciplinar, se desarrolla en atención primaria así como en especializada y urgencias.

MOTIVOS DE CONSULTA

Mujer de 26 años de edad, que consulta en varias ocasiones por parestesias y molestias en MMII, por lo que derivamos a traumatología por posible lumbociatalgia. 

En los meses previos, había consultado en urgencias y atención primaria por un episodio de síncope con diplopia, cefalea intensa con TAC craneal normal y varios episodios de vértigo paroxístico mal definido en seguimiento por Otorrinolaringología.

Desde Traumatología, descartan patología lumbar y la remiten a reumatología.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

- Alérgica a Pirazolonas y Pirazolidindionas. Como único antecedente de interés aparece asma extrínseco.

- Mujer casada de 26 años que consulta por cuadro de dolor y parestesias en MMII como síntoma principal

- Exploración física anodina por aparatos, excepto exploración neurológica donde aparece hipoestesia en cinturón D8-D10, ROT 2+/5 MMSS, 3/5 MMII. Romberg positivo a la izquierda, marcha cautelosa. EDSS 3.5

- Analítica completa, ECG, punción lumbar, OCT y fondo de ojo sin alteraciones de interés.

Enfoque familiar

Familia nuclear en la Etapa I (Formación) del ciclo vital familiar (familia normofuncional). Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva.

Desarrollo

Tras el análisis en conjunto de la paciente, se decide solicitar RMN desde atención primaria. En ella aparecen lesiones supratentoriales con captación de contraste, altamente sugestivas de esclerosis múltiple.

Tratamiento

Se trató a la paciente con corticoesteroides y se derivó de manera urgente a Neurología, donde en un primer momento, le pautan tratamiento con Interferón.

Evolución

La paciente presentaba mayor dificultad funcional en la pierna izquierda, por lo que comenzó tratamiento con Fingolimod, y aunque continúa con empeoramiento clínico, ante la serología positiva para virus JC, hay que ser cauteloso con el tratamiento empleado; por lo que antes de plantearnos la posibilidad de cambiar a Natalizumab debido al riesgo de Leucoencefalopatía multifocal progresiva, debemos esperar el tiempo suficiente para ver el efecto del Fingolimob sobre el progreso de la enfermedad.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso en la Medicina Familiar y Comunitaria radica en la importancia del manejo en conjunto de la sintomatología de los pacientes para así realizar un buen diagnóstico diferencial y solicitar las pruebas necesarias para llegar a él.

Autores