Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia del manejo de la ecografía por el médico de Atención Primaria (oral)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 67 años que es derivada por su médico de atención primaria a urgencias Hospitalarias por disnea secundaria a derrame pericárdico.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No reacciones alérgicas medicamentosas. Hipertensión. Diabetes tipo 2. Dislipemia. Histerectomía total. Colecistectomía.

Anamnesis: la paciente presenta desde hace un año mal estado general acompañado de parestesias bucales y dolor abdominal inespecífico, con episodios de ITUS de repetición. En la analítica destaca una linfocitosis absoluta mantenida, valorada por hematología, descartando etiología hematológica; e hipertransaminasemia leve con serología hepática y ecografía abdominal inicialmente normal. La paciente de forma progresiva presentaba un deterioro del estado general desarrollando finalmente una disnea a mínimos esfuerzo. Realizamos de forma urgente una ecografía abdominal, visualizando derrame pericárdico, derivando a urgencias para tratamiento y determinar etiología.

Exploración: Aceptable estado general. Palidez muco-cutánea. Taquipneica. Sat O2 96%. TA 140/90. Afebril. Ritmica a 90spm. Hipoventilación generalizada con crepitantes bibasales. No adenopatías palpables. Abdomen anodino. MMII: mínimos edemas pretibiales.

Pruebas complementarias: Analítica: AST 165, ALT 237, GGT 805, FA 287, resto normal. Hemograma: leucocitos 12.700, linfocitos 59.5 %, Serología hepática normal. Ecografía en consulta del centro de salud: derrame pericárdico. Frotis sanguíneo: linfocitosis estimulada. TAC torax: derrame pericárdico y masa homogénea en mediastino anterior con amplia base de implantación pericárdica que obliga a descartar proceso linfoproliferativo.

Enfoque familiar

Familia Nuclear, en fase V (contracción completa). Red social con alto apoyo emocional e interacción social positiva. Sin acontecimientos vitales estresantes.

Desarrollo

Tumoración de mediastino anterior: Timoma tipo B2, estadio II Masaoka. Derrame pericárdico. Ante una linfocitosis, debemos diferenciar si se trata de un trastorno benigno, reactivo a una infección, o de un proceso maligno clonal.

Tratamiento

Evacuación del derrame y extirpación de tumoración por videotoracoscopia. Radioterapia y quimioterapia posterior.

Evolución

Mejoría clínica, aún en tratamiento.

CONCLUSIONES

Casos como éste ponen de manifiesto la necesidad del manejo básico de la ecografía por parte del médico de atención primaria, siendo una herramienta útil, rápida y con ausencia de efectos adversos, que la hace imprescindible en nuestra práctica clínica. Finalmente mencionar como la falta de comunicación entre las diferentes especialidades y atención primaria supuso un retraso en el diagnóstico de nuestra paciente y como consecuencia un agravamiento del pronóstico.

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