Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia del seguimiento del paciente a raíz de un síntoma que puede parecer banal (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto: Atención Primaria, también hospitalaria. 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea intensa de varias horas. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: 

Cólicos renales

Anamnesis: 

Varón, 28 años, cefalea intensa de varias horas, ha aparecido mientras hacia ejercicio y empeora en Valsalva. Es holocraneal, mayor intensidad en nuca. Explica que hace 1 semana se cayó yendo en moto, ningún síntoma desde entonces.

Exploración física: 

- TA 190/120.

- Exploración neurológica y cardiológica/circulatoria normal.

Se instaura tratamiento con metamizol, al no mejorar y por antecedentes se deriva a urgencias hospitalarias, se recita en consulta.

Pruebas complementarias: 

- TAC craneal en urgencias, descartándose patología intracraneal.

El paciente reacude a las 48h, persistiendo TA 175/110. Se inicia tratamiento con enalapril 5mg, se solicita:

- Analitica: creat 1,72, urea 79, FG 47.

- Estudio inmunológico: negativo.

- Estudio orina: creat 96,1mg/dl, microalb 1691mg/L, microalb/creat 1760.

Enfoque Familiar

Natural de bulgaria.

Familia nuclear en formación. 

Red social bajo apoyo emocional.

Acontecimientos vitales estresantes: traslado a España hace varios años. 

Desarrollo

Con los resultados, hacemos hincapié en historia. Explica que le detectaron enfermedad renal, no realizó tratamiento recomendado. En ocasiones la orina es parda, le dura unos días y se autolimita. Su padre padece nefropatía.

Diagnóstico diferencial:

Hipertensión secundaria a patología renal (aguda/crónica).

Hipertensión de origen neurológico: hipertensión intracraneal (secundaria a sangrado). Con el resultado del TAC cerebral se descarta.

Hipertensión secundaria a tóxicos (alcohol, cocaína). El paciente lo niega.

Lo orientamos como hipertensión arterial secundaria a enfermedad renal y le derivamos de forma urgente al nefrólogo, solicita:

- Ecografía: normal.

- Biopsia: glomerulonefritis crónica proliferativa.

Tratamiento

Enalapril 5mg (efecto antihipertensivo y protector renal).

Evolución

El paciente se manteniene  en niveles de 140/67. Los valores de creatinina han mejorado pero la proteinuria se mantuvo en rango nefrótico. Por dicho motivo, se añadió dacortin 30mg/24h y cellcept500mg/12h. En el control hace 3 meses la proteinuria había disminuido hasta 1gr/L.

CONCLUSIONES

En un paciente no conocido ni en el que hacemos un seguimiento, si detectamos, aunque solo sea en una determinación, cifras tensiones elevadas y que puedan estar justificadas por otra causa (dolor en el momento de la medición, ansiedad, consumo de tóxicos, etc), debemos recitarlo para realizar un seguimiento.

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