Comunicaciones: Casos clínicos

Importancia en el seguimiento de un paciente en Atención Primaria (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Inicialmente en Atención Primaria, posteriormente en Atención Especializada.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

El paciente acudió por presentar desde hacía 10 días, epigastralgia y pesadez postprandial que mejoraba con la emisión de gases. Durante las visitas posteriores, a la clínica inicial se añadió progresivamente disfagia para sólidos y odinofagia. No presentaba síndrome constitucional.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA desde 1980, IAM en 1987, trastorno de ansiedad generalizada. Fumador de 5/6 puros diarios y consumidor de unos 50 gramos de alcohol/día.

Anamnesis: Varón de 68 años, jubilado, viudo y con un hijo; que desde el mes de Agosto de 2013 refiere clínica digestiva sin mejoría a pesar de tratamiento sintomático.

Exploración física: Buen aspecto físico general, exploración por aparatos sin alteraciones aparentes. Exploración abdominal exhaustiva: anodina.

Pruebas complementarias: ECG normal, Analítica de sangre: sin alteraciones. Gastroscopia: rechazada en un primer momento por el paciente, acabó siendo diagnóstica.

Enfoque familiar

Etapa VI (disolución) de una familia inicialmente tradicional biparental, con dificultades socioeconómicas. Un sólo descendiente que vive en otra CCAA. Escasa red social: no buenos apoyos, no amistades importantes.

Acontecimientos vitales estresantes: Adolescencia-juventud rebelde del hijo (drogadicción), emigración de éste por causa laboral, y muerte de esposa dos años antes tras larga enfermedad.

Impresión diagnóstica: patología orgánica digestiva: Dispepsia, Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico, patología tumoral digestiva.

Desarrollo

Al valorar la persistencia de la clínica y la escasa mejoría con tratamiento sintomático en tres visitas a lo largo de mes y medio: IBP a dosis estándar, a doble dosis y procinéticos; junto con los antecedentes personales de tabaquismo y consumo de alcohol y la progresión de la disfagia; se orientó como posible patología tumoral esofago-gástrica.

Tratamiento

Se mantuvo el tratamiento sintomático.

Auto-citamos al paciente para seguimiento insistiendo en cada visita en la importancia de realizar gastroscopia, donde finalmente se objetivó una neoformación escamosa del 1/3 medio esofágico no diseminado.

Evolución

Derivación al servicio de Digestivo. Actualmente está pendiente de iniciar tratamiento quimio-radioterápico a cargo de Oncología.

CONCLUSIONES

Este caso demuestra que gracias al seguimiento evolutivo y a una relación basada en la confianza, se consiguió la implicación del propio paciente en el proceso diagnóstico, minimizando la sensación de abandono y consiguiendo su consentimiento para la derivación hospitalaria y posterior tratamiento.

Autores