Atención Primaria rural.

Caso multidisciplinar.

Dolor, impotencia funcional y edema en pie derecho.

Enfoque individual

Anamnesis. Varón de 75 años, portador de prótesis total de cadera derecha desde hace un mes y medio (con buen postoperatorio, ya está caminando), que solicita visita en domicilio por dolor, impotencia funcional y edema en pie derecho. El paciente refiere que 6 días antes se cayó con hiperextensión de tobillo derecho y golpe directo del mismo contra el suelo. Acudió a Urgencias Hospitalarias, donde se realizaron radiografías que fueron informadas como normales (“Sin hallazgos de fractura ni desplazamientos a ningún nivel. Signos de artrosis generalizada. Prótesis de cadera derecha normoinsertada sin desplazamientos”), siendo dado de alta como esguince de tobillo, con tratamiento sintomático. En días sucesivos, el paciente refiere progresiva edematización, aparición de hematoma, calor y aumento de dolor con importante limitación de la deambulación.

Exploración física. Buen estado general, afebril. Tobillo derecho muy edematoso y con fóvea. Piel tumefacta y caliente, sin sufrimiento cutáneo. Hematoma en maleolo tibial. Dolor y crepitación a la palpación de maleolo tibial, dolor a la palpación en zona pretibial (sindesmosis). Dolor a la palpación de cabeza/cuello peroneo. Movilidad y sensibilidad conservada, con dolor a la extensión forzada y levemente a la inversión del tobillo. Piel íntegra, sin heridas u otras lesiones cutáneas. Pulso pedio presente. No cordón venoso. VN distal bien. 

Pruebas complementarias. Se vuelve al Centro de Salud para revisión de radiografía, donde se ve fractura de maleolo tibial y cuello peroneo, por lo que se deriva al paciente a Urgencias Hospitalarias para valoración por traumatología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico. Fractura de Maissoneuve.
Diagnóstico diferencial. Esguince de tobillo, celulitis post-traumática.

Tratamientos y planes de actuación

Se realiza inmovilización con férula y dado el estado edematoso se ingresa para tratamiento antiinflamatorio hasta intervención quirúrgica (6 días después).

Evolución

Tras la cirugía realizada, la evolución clínica y de herida quirúrgica es satisfactoria, siendo dado de alta en 48 horas.

Una adecuada atención a nuestros pacientes implica revisar la asistencia que reciben fuera del Centro de Salud, contrastando las conclusiones, los informes y las pruebas complementarias (dentro de nuestras competencias), teniendo siempre en cuenta la importancia de la clínica.