XXXVI Congreso de la semFYC – A Coruña
del 9 al 11 de junio 2016
Describir los resultados tras implantar un sistema de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente en el área de Observación de un hospital de segundo nivel.
Es un estudio observacional, descriptivo de los incidentes notificados durante 2015 en un área de Observación de segundo nivel. Las variables que se analizaron fueron el tipo de incidente, el grado de daño producido, la gravedad según el Severity Assessment Code (SAC) y el profesional sanitario que lo notifica.
Durante el año 2015 se notificaron 50 incidentes. Los incidentes más frecuentes estaban relacionados con la asistencia (38%), con la medicación (20%) y con los dispositivos y equipamiento (20%). Atendiendo a la gravedad, la mayoría fueron clasificados de riesgo bajo (38%) pero en un 28% fueron de alta gravedad. Un 66% llegaron al paciente, de los cuales el 21.2% no les produjo daño. El daño producido fue leve en un 6%, moderado 38% y grave 8%. Los que más notificaron fueron los enfermeros (52%) y médicos (42%).
La mayoría de los incidentes notificados correspondían a la asistencia, medicación y equipamiento. Los que más notificaron fueron los enfermeros. Gran parte de los incidentes llegaron al paciente, aunque no todos produjeron daño y aunque de los incidentes, el 28% se habían clasificado como gravedad alta o extrema, sólo el 8% había producido daño grave.
El sistema de notificación de incidentes es una herramienta eficaz para mejorar la cultura de seguridad del paciente.