Comunicaciones: Casos clínicos

Indicación de anticoagulantes directos en pacientes consumidores problema de alcohol (sin defensa)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de consulta: mujer de 60 años acude por sangrado en encías. Está en tratamiento con acenocumarol s/p por ACxFA desde hace 18 meses. Ha tenido 6 episodios de sangrados similares coincidiendo con sobredosificación de acenocumarol, penúltimo con INR 8. En ninguno de los episodios anteriores se ha descubierto causa (fármacos, dieta). Planteamos este caso como revisión de la indicación de los anticoagulantes orales directos.

Antecedentes personales: asma, HTA, ACxFA, hipotiroidismo. Tratamiento: salbutamol a demanda, indapamida 1,5 mg /día, enalapril 20 mg/ día, eutirox 50 µg/día.
Anamnesis: mientras estaba cepillándose comienza con sangrado en encías, no presenta hematuria. Sin otra sintomatología.

Exploración física: estos hemáticos en encías, sin punto sangrante activo. ACP: arrítmico, 70 lpm aprox. Ventilación normal. Abdomen: abundantes hematomas, abdomen globuloso, hígado aumentado de tamaño. EEII: abundantes hematomas sin edemas.

Pruebas complementarias: INR 3,6. Hemograma: Hb 14 g/dL, hematíes 4,24 106, VCM 103 fL. Plaquetas 119 103. Bioquímica: TSH 3,32 µU/ml, glucosa 104 mg/dl, filtrado glomerular (CKD-EPI) 65 ml/mn/1,73 m2, bilirrubina 1,7 mg/dl, GPT 111 U/L, GOT 78 U/L, GGT 107U/L, fosfatasa alcalina 57 U/L.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: JUICIO CLÍNICO, IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

Sobredosificación por acenocumarol. Elevación de transaminasas. VCM elevado.

Sospecha de consumo de alcohol de forma aguda coincidiendo con la sobredosificación. Posible consumo crónico del mismo.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Sobredosificación por acenocumarol. Se administra vitamina k parenteral y se realiza seguimiento hasta normalización.

Revisamos las interacciones de acenocumarol con consumo de alcohol. El consumo crónico vía hepatotoxicidad, vía alteración de la vitamina k produce generalmente una ineficacia del mismo (cifras bajas mantenidas, pese subir dosis), el consumo agudo de alcohol (hepatitis alcohólica aguda, binge drink) produce un exceso de efecto por hepatotoxicidad (INR muy alto de forma aislada muchas veces asociado a sangrado).

Los anticoagulantes directos no tienen interacción con el alcohol, el riesgo de hemorragia es menor que acenocumarol (en particular Edoxaban), salvo en el caso de la hemorragia digestiva.

DISCUSIÓN Y APLICABILIDAD

Abordar el consumo de alcohol es una labor difícil, precisa habilidades en la entrevista clínica específicas. Los nuevos anticoagulantes tienen indicaciones específicas y tiene menor riesgo de sangrado.

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