Atención Primaria

Enfermera detecta un nuevo INR fuera de rango.

Enfoque individual

AP:

Hipercolesterolemia, HTA, Obesidad, Alzheimer, DM2, ACXFA, IC, IRenal cronica, gonartrosis, incontinencia de orina, depresión

Anamnesis:

Paciente de 90 años controlada en consulta cuyo médico referente lleva año y medio de baja (en ese tiempo, ha tenido 3 médicos sustitutos).

Incluida en programa de Atención Domiciliaria.

Se inició anticoagulación por ACXFA hace 12 meses. Desde entonces, todos los INR (100%) han estado fuera de rango

Ha presentado 2 caídas.

Tratamiento actual: Digoxina, furosemida, insulina garlgina,metformina, carvedilol, enalapril, rivastigmina, citalopram,fentanilo, acenocumarol

EF:

Desorientada, triste, en silla de ruedas.No sale a penas de casa.

Enfoque familiar

Viuda, vive con una hija. Siempre fue muy activa pero desde hace 2 años no quiere salir de casa. Deambula con caminador o silla de ruedas. Sólo tiene relación con su hija (anteriormente participaba de grupos de mujeres en centros cívicos)

Desarrollo

Inestabilidad iNR 

Identificación de problemas:  

.Discontinuidad médico de familia con mal control INR.

.Elevado riesgo trombótico, hemorrágico y de caidas.

.Polimedicación

.Soledad

Tratamiento

Suspensión de anticoagulación

Planes de actuación:

1.-Revisión historia clínica:

se inició anticoagulación con acenocumarol tras detección de ACXFA no valvular permanente con evaluación de riesgo trombótico (CHA2DS2-VASc=5) y riesgo de sangrado (HAS-BLED=2).Todos los INR han estado fuera de rango des del inicio (100%)

2.-Descartar tratamiento anticoagulante tras consenso con paciente e hija.

3.-Minimizar el riesgo de caídas ( cambios en domicilio y deprescripción de fármacos)

Evolución

La opción de sustituir acenocumarol por nuevos anticoagulantes orales fue descartada por la paciente y la hija tras conocer beneficios y riesgos. Se decidió antiagregar.

Se propusieron actuaciones en el hogar para disminuir el riesgo de caídas (adaptación de la ducha, modificación del dormitorio,uso de pañal también diurno) y se deprescribieron furosemida y fentanilo.

La indicación de anticoagulación en pacientes frágiles debe revisarse periódicamente.

La ausencia de un médico referente facilita los errores asociados a la toma de medicación en pacientes polimedicados.

La edad, la polimedicación, el riesgo de caídas y las preferencias de paciente y familia (una vez han entendido las diferentes opciones terapéuticas) deben ser factores a tener en cuenta en el proceso de toma de decisiones a la hora de mantener un tratamiento anticoagulante.