Atención primaria, urgencias hospitalarias, neumología, medicina interna.

Caso multidisciplinar

Fiebre y aumento de su disnea habitual. Polidipsia, foligafia, poliuria.

Enfoque individual

Antecedentes personales:  Linfoma MALT. Hipotiroidismo. Cirugía gástrica e intestino delgado. Tratamiento: Simvastatina, Calcio-carbonato/colecalciferol, levotiroxina. Sin alergias medicamentosas.

Anamnesis: Varón de 70 años con cuadro febril de hasta 38,5ºC, asocia tos con expectoración marronácea, aumento de disnea basal hasta hacerse de moderados esfuerzos. No dolor torácico. Se inicia tratamiento antibiótico ambulatorio, sin respuesta, acaba ingresando en Neumología. Al alta se deja con tratamiento corticoideo.  Acude de nuevo por cuadro de polidipsia, polifagia y poliuria.  

Exploración: TA: 127/74, FC: 90lpm, Tª: 37,70ºC, satO2 97%. Consciente y orientado. AC: tonos rítmicos. AP. Aumento de transmisión en LSD. Crepitantes base derecha. Abdomen: anodino.

Pruebas complementarias: RX tórax: condensación LSD.  TC torácico:  Consolidación parenquimatosa en LSD, broncograma aéreo, atelectasias subsegmentarias adyacentes. Antígeno neumococo en orina positivo. Analítica: Glucemia 548, glucosuria ++++, hemoglobina glicosilada 9,3. PCR 9,6.

Enfoque familiar y comunitario

Ciclo vital familiar en disolución

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neumonía adquirida en la comunidad. Diabetes mellitus tipo II, debut en contexto de tratamiento corticoideo. 

Tratamiento y planes de actuación

De forma ambulatoria se inicia tratamiento con Azitromicina, posteriormente con Levofloxacino. Dada la evolución tórpida ingresa en Neumología, donde se continua con Levofloxacino IV, al que tampoco responde, por lo que se cambia a ceftriaxona, y por último a piperacilina/tazobactam añadiendo corticoide a dosis bajas. Se da de alta con una pauta descendente de corticoide.

Evolución

Dos semanas tras el alta hospitalaria, paciente acude a consulta por polidipsia, polifagia y poliuria, asociando pérdida de peso no cuantificada. Se solicita analítica donde se aprecian glucemias elevadas, se deriva al hospital. Al alta se plantea tratamiento con pauta bolo-basal debiendose ajustar con los cambios en el tratamiento corticoideo.

Una neumonía adquirida en la comunidad puede manejarse desde la consulta del médico de familia.  Debe valorarse ingreso hospitalario si existe alguna condición que comprometa el cuidado domiciliario, se prevea un mal pronóstico con las escalas  Fine o CURB65, y/o juicio clínico. La hiperglucemia es uno de los efectos adversos más frecuentes de los glucocorticoides sistémicos, afectando a la práctica totalidad de los pacientes con diabetes previa o precipitando la «diabetes esteroidea» en pacientes sin diabetes previa.