Comunicaciones: Casos clínicos

Infección respiratoria de veinte días de evolución (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria y Hospitalaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Tos, expectoración purulenta y fiebre.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumadora de 30 cig/d desde los quince años. Consumo puntual de drogas en la adolescencia. Bebedora habitual de más de 3-4 litros. Niega otros antecedentes de interés. Dudosa alergia a la penicilina.

Exploración física: delgada, muy mala higiene personal. Palidez cutánea, taquipnea al hablar, boca séptica. SatO2 a su llegada: 89%. ACR: rítmica a 110 lpm, hipofonesis en campo superior y medio derechos con algunos crepitantes inspiratorios aislados.

Pruebas complementarias: analítica con hemograma: leucocitos 16160; neutrófilos: 91,2%; hemoglobina: 11,8; VCM: 102; plaquetas: 544000. Coagulación: tiempo de protrombina: 70%. Bioquímica: sodio: 133; PCR: 135. Baciloscopia, hemocultivo y VIH: negativos. Rx de tórax: imagen compatible con absceso pulmonar en lóbulo superior derecho, infiltrado con broncograma aéreo en lóbulo medio. Desdibujamiento de hilio derecho.

Enfoque familiar

La paciente tiene pareja estable. No promiscuidad. Ama de casa y madre de cuatro hijos. Ayuda a su marido en un negocio familiar.

Diagnóstico diferencial

Juicio clínico: absceso pulmonar en lóbulo superior derecho y probable neumonía en lóbulo medio derecho.

Diagnóstico diferencial:

-Tuberculosis

-Neumonía aspirativa

-Aspergilosis

-Silicosis

-Empiema con fístulo broncopleural

Tratamiento

La paciente quedó ingresada en Neumología y se trató inicialmente con imipenem y linezolid, y a las 72 horas con amoxicilina/clavulánico hasta completar 10 días.

Evolución

Disminución progresiva de la disnea, la tos y la expectoración. Analíticamente, se observa diminución de reactantes de fase aguda y mejoría radiológica.

Durante el ingreso, la paciente ha presentado taquicardia sinusal sin clínica acompañante.

CONCLUSIONES

Paciente con clínica de infección respiratoria que ha consultado previamente en dos ocasiones por el mismo motivo en Atención Primaria sin obtener una mejoría. A pesar de ello no se le hacen pruebas complementarias disponibles en Atención Primaria hasta su llegada a Urgencias hospitalarias.

La paciente presenta una problemática social evidente a la que se presta poca atención.

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