Casos clínicos

Infecciones de transmisión sexual: abordaje sindrómico en Atención Primaria

Ponente:

David García Hernández

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Raval Nord. CAP Dr. Lluís Sayé. Barcelona. Miembro del GdT de Dermatología de la CAMFiC. Miembro del GdT de ITS del Institut Català de la Salut.

Resumen

Presentación interactiva de un caso clínico sobre síndromes que se pueden encontrar en Atención Primaria (AP) como uretritis y úlcera genital, que sugieren infecciones de transmisión sexual (ITS). El caso clínico muestra un paciente con uretritis, cuyo diagnóstico diferencial etiológico incluye gonococo, clamidia, micoplasma y ureaplasma, entre otras causas. En el seguimiento del caso clínico, el paciente presenta una úlcera genital, con posible diagnóstico diferencial entre chancro sifilítico, herpes genital y otras causas.

Metodología: exposición con fotografías y planteamiento del diagnóstico diferencial del caso, para que puedan votar los asistentes. Posteriormente, se vota sobre métodos diagnósticos, tratamientos, actividades preventivas y recomendaciones en AP. Finalmente, se entrega un cuadro resumen del abordaje sindrómico de las ITS en AP.

Objetivos

1. Actualizar el abordaje práctico sindrómico de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en Atención Primaria (AP), para especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC).

2. Saber realizar el diagnóstico diferencial de diferentes síndromes como uretritis y úlcera genital en AP.

3. Conocer los métodos diagnósticos más adecuados para cada situación.

4. Realizar el tratamiento correcto (empírico y etiológico) para cada ITS, basado en la evidencia científica.

5. Recordar las actividades preventivas y las recomendaciones que se pueden realizar desde AP en referencia a las ITS.

Justificación de la actividad

En Europa, y también en España, existe actualmente un aumento de la prevalencia y de la incidencia de sífilis y uretritis causadas por gonorrea y clamidia. Esto genera una necesidad de abordar el problema desde diversos niveles asistenciales y de gestión. Desde AP, se debe saber manejar de manera práctica y rápida los síndromes que causan las ITS con la aplicación de los protocolos de actuación y la coordinación con otros niveles asistenciales. Asimismo, es importante que la AP promueva las medidas preventivas y el estudio de contactos y el seguimiento de pacientes con ITS.

Metodología

Se expone el caso clínico de un paciente que presenta, en la primera visita, una úlcera genital y en una visita de control, uretritis. Se realiza una votación interactiva de preguntas sobre el caso clínico siguiente:

Motivo de consulta: varón, de 35 años, correctamente vacunado de la hepatitis A y B (VHA y VHB), sin alergias a medicamentos ni antecedentes medicoquirúrgicos destacables, que acude a la consulta de urgencias de AP refiriendo dolor uretral punzante al orinar, con exudado purulento, desde hace 24 horas. No asocia fiebre ni otra sintomatología. Mantuvo relaciones homosexuales sin preservativo (tanto sexo oral como anal insertivo) 5 días antes.

Exploración física: se palpan adenopatías inguinales bilaterales no dolorosas inferiores a 1 cm. No refiere dolor a la palpación escrotal yno presenta lesiones cutaneomucosas en el resto del cuerpo.

Diagnóstico diferencial: la sospecha diagnóstica es de uretritis, probablemente bacteriana (por el exudado purulento y por epidemiología; causada por Neisseria gonorrhoeae [NG], Chlamydia trachomatis [CT], Micoplasma [MG], Ureaplasma [UU] o combinación, entre otras etiologías). Mucho menos probable es la etiología vírica, fúngica o irritativa.

Pruebas complementarias: se toma una muestra uretral con escobillón para la realización de una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) múltiple de NG (cuyo resultado posterior es positivo), CT (positivo), MG (negativo) y UU (negativo) y para cultivo de NG (positivo, sensible a ceftriaxona, resistente a ciprofloxacino). Asimismo, se realiza un cribado de ITS en otras localizaciones mediante PCR faríngea y rectal, y analítica de sangre con serologías del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de la hepatitis C (VHC), sífilis (CLIA, TPHA y RPR), que resultan negativas.

Tratamiento y actuación: tras la toma de muestras, y en la misma consulta, se administra tratamiento empírico (sin esperar a los resultados) con ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular (IM) y azitromicina 1 g por vía oral (vo). Se recomienda abstinencia sexual durante 14 días y se aconseja posteriormente el uso del preservativo en las relaciones sexuales. También se realiza un estudio de contactos y se cita para control en la consulta de referente de ITS de AP.

Evolución: el paciente acude 2 meses después por la aparición, hace 2 días, de una lesión en el surco balanoprepucial ulcerada, indurada, no dolorosa, de 9 mm de diámetro, con bordes levemente sobreelevados y una zona central eritematosa con alguna área más amarillenta. Mantuvo relaciones homosexuales anales con preservativo (pero orales insertivas sin preservativo) 10 días antes. Se toma una muestra con escobillón para una PCR de herpes simple 1 y 2 y se solicita analítica de sangre con serologías de VIH, VHC, sífilis (CLIA, TPHA y RPR) y cribado de otras ITS. Ante la sospecha diagnóstica actual de chancro sifilítico (sífilis precoz primaria), se trata con penicilina 2.400.000 UI IM y se explica la posible reacción de Jarisch-Herxheimer. Se recomienda abstinencia sexual durante 14 días y se le cita para control en 14 días. En la cita de control se reciben los resultados positivos de sífilis (CLIA +, TPHA + y RPR + 1/16) con normalidad del resto de pruebas. Se confirma la sífilis precoz primaria y se procede al estudio de contactos, la notificación (declaración obligatoria y encuesta epidemiológica) y seguimiento con serologías periódicamente durante 1 año para comprobar la disminución del RPR (prueba de la reagina plasmática rápida) postratamiento.

Conclusión: desde AP se puede realizar el manejo diagnóstico y terapéutico, y el seguimiento de las ITS no complicadas.

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