Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Inflamación de miembro superior izquierdo

Enfoque individual

Varón. 70 años. Alérgico a codeína. Fumador de 20 paq/año. Dislipemia. Estenosis de canal lumbar. Carcinoma epidermoide en LSI estadio IIIA, quirúrgico en 2014. Recidiva en 2017 con afectación ganglionar, mediastínica y supraclavicular, pendiente de quimioterapia paliativa.

Acude a consulta de Atención Primaria por incremento de tamaño de miembro superior izquierdo, dolor, tirantez y empastamiento, de unos 4 días de evolución, asociado a fiebre de 38ºC. Refiere haber tomado analgesia, sin mejoría de la clínica.

Exploración: en miembro superior izquierdo destaca cordón superficial, con empastamiento y aumento de temperatura en antebrazo izquierdo. Venas colaterales torácicas y en MSI. 

Se deriva a Urgencias Hospitalarias para valoración especializada ante sospecha de trombosis en paciente oncológico.

Allí, se realiza control analítico, destacando leucocitosis de 12500 con desviación a la izquierda, PCR 114, Dímero D 9085. En ecografía se visualiza trombosis desde vena yugular interna hasta vena basílica y cefálica. AngioTC con trombosis de vena cava superior que ocupa casi la totalidad de la luz. Aumento de adenopatías. Nódulo pulmonar ya conocido.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su mujer. Independiente para las ABVD. Un hijo emancipado.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Trombosis venosa profunda de MSI y síndrome de vena cava superior de origen paraneoplásico

Diagnóstico diferencial: linfangitis, celulitis, fibrosis post-radiación.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta corticoterapia, diuréticos y anticoagulación en Medicina Interna, con mejoría de edematización y control del dolor. 

Evolución

Tras el tratamiento hospitalario administrado, el paciente presenta mejoría sintomatológica, siendo seguido por parte de oncología con quimioterapia paliativa debido a rápida progresión de enfermedad.

El síndrome de vena cava superior maligno engloba cualquier afección que produzca obstrucción del flujo sanguíneo en dicha vena, por invasión directa del tumor o por compresión extrínseca. Debuta con dolor torácico e inflamación, junto con edema en cara o cuello y problemas respiratorios o neurológicos, pudiendo presentarse como una emergencia médica. Por tanto, los pacientes oncológicos necesitan de un seguimiento estrecho de su patología y complicaciones tanto por parte del oncólogo como del médico de familia. Recabar datos exploratorios y analíticos del paciente podrá ayudarnos a tener un diagnóstico de sospecha, con necesidad de derivación a urgencias para un tratamiento precoz y efectivo.