Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Paciente de 68 años que acude a nuestra consulta de Atención Primaria por primera vez, tras tres años sin acudir a su médico habitual ni tratamiento. Refiere pérdida de fuerza en MII desde hace 4 meses.

Enfoque individual

AP: Diabetes tipo 2 mal controlada (cifras de HbA1c en torno a 12%), apnea del sueño, obesidad y arteriopatía periférica.

Refiere que en los últimos tres años ha estado viviendo prácticamente en una situación de mendicidad, con muy baja ingesta de alimentos. Ha perdido 30 kilos de peso y desde hace cuatro meses nota pérdida de fuerza en MII con pérdida de masa muscular a dicho nivel.

Se realiza exploración completa evidenciando hipotrofia muscular generalizada secundaria a pérdida de peso con atrofia de cuádriceps izquierdo. Fuerza 4/5 en MII y 5/5 MID. Reflejos abolidos MII. Sensibilidad sin alteraciones. Precisa ayuda para levantarse de la silla y deambula con bastón. MII en rotación externa y arrastre con marcha. Pulsos presentes.

Se realiza analítica donde se evidencia HbA1c 6,6%, hipertiroidismo, elevación de ferritina , resto normal. Serologías sin alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo en domicilio desde hace 3 años en situación de mendicidad. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Nos hallamos ante un paciente con un síndrome constitucional, diabetes sin tratamiento ni seguimiento en los últimos años, hipertiroidismo y que además asocia una importante pérdida de tono y fuerza en MII, por lo que se decide derivación a Neurología con sospecha de polineuropatía diabética

En Neurología se realiza ingreso del paciente para estudio, realizándose RM columna y EMG, evidenciando polineuropatía diabética sensitivo-motora de grado muy severo de predominio distal en miembros inferiores y abundantes signos de denervación activa en miotomas L3-L4, que es sugerente de amiotrofia diabética.

Tratamiento y planes de actuación

Iniciamos tratamiento rehabilitador y se optimiza tratamiento antidiabético con buena respuesta y buen apoyo social.

Decidimos ingreso en Unidad de Rehabilitación.

Evolución

Buena evolución en Unidad de Rehabilitación y control de DM

Importancia del médico de familia en el seguimiento y buen control en pacientes crónicos

Complicaciones en paciente de atención primaria secundaria a problemática socioeconómica

Dificultad a la hora de enfrentarse a un paciente nuevo con abandono personal y sanitario

Complicaciones de mal control en diabetes mellitus tipo 2