Enfoque individual

Alcoholismo crónico, tabaquismo, angina de pecho, Enfermedad de Chron. Situación basal: IABVD. Tratamiento habitual: Lercadipino 10 mg (1-0-0), Tinitrato de glicerilo, enalapril 5 mg (1-0-0), Ácido acetilsalicílico 100 mg (0-1-0).

Acude acompañado de una sobrina por molestias en la región epimesogástrica desde hace un mes. Además, hace una semana tuvo un episodio de deposiciones casi blancas, acompañado de sangre en la taza en forma de goteo post defecación. Ritmo intestinal conservado. Presenta dolor abdominal constante, que empeora con la ingesta. No vómitos ni náuseas. Afebril. No coluria ni prurito

El paciente no refiere pérdida de peso, pero la acompañante cuenta hiporexia y que ya no puede usar la misma ropa porque le queda grande.

Durante la entrevista visualizamos ictericia conjuntival bilateral. Sin embargo, lleva el pecho al descubierto y se observa un color rojizo. A la exploración abdominal presenta ictericia en tronco con un abdomen blando y depresible, hepatomegalia de 1-2 traveses. Blumberg y Murphy negativos.

Enfoque familiar y comunitario

Importancia ver si los acompañantes quieren añadir algo a la entrevista.
Importancia del seguimiento desde Atención Primaria de las derivaciones. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El hecho de tener múltiples telangiectasias en la cara y tórax no dejaba ver bien la ictericia. Sin embargo, al quitarse la ropa se observaba una ictericia clara en tronco y extremidades.

Remitimos al Servicio de Urgencias para descartar patología biliopancreática. Se realiza analítica sanguínea con bilirrubina de 10,2 a expensas de bilirrubina directa. Se solicita ecografía abdominal para discernir entre obstrucción y neoplasia, en donde se observa una lesión hipoecogénica a nivel del conducto de Wirsung.

Finalmente en el TAC se observa un colangiocarcinoma extrahepático en la unión del conducto cístico con el conducto hepático común.

Tratamiento y planes de actuación

pasa a un equipo multidisciplinar compuesto por Digestivo, Oncología, Paliativos y Atención Primaria.

Evolución

El comité de Digestivo-Oncología se decide por una intervención quirúrgica paliativa. Además, es seguido para cuidados paliativos y control del dolor.

• Inspección como maniobra fundamental en la exploración física.
• Importancia de dejar expresarse a acompañantes durante la entrevista.
• Importancia del seguimiento desde Atención Primaria de las derivaciones.
• Trabajo multidisciplinar e interdisciplinar.
• Cuidados paliativos, confort del paciente y autonomía.