Implementar un modelo estructurado de seguimiento para pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada desde Atención Primaria, dirigido a la detección precoz de descompensaciones, la optimización terapéutica y la adecuación del esfuerzo terapéutico mediante una atención coordinada entre medicina y enfermería.

Ante la creciente complejidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada atendidos en domicilio, se propone una estrategia específica de seguimiento compartido entre medicina y enfermería desarrollada en una Unidad Básica Asistencial (UBA).

Los pacientes serán identificados mediante revisión de historias clínicas y seguimiento habitual, priorizando aquellos con clase funcional NYHA III-IV, dos o más ingresos por descompensación en el último año, síntomas persistentes pese a tratamiento optimizado, deterioro funcional progresivo, fragilidad y/o dependencia creciente.

Se realizará una valoración integral basada en cuatro dimensiones: evolución clínica, funcionalidad, fragilidad-comorbilidad y entorno sociofamiliar, para individualizar objetivos asistenciales y orientar decisiones sobre adecuación del esfuerzo terapéutico.

Como elemento diferenciador, se propone un seguimiento telefónico conjunto, inicialmente quincenal y adaptable a controles semanales o mensuales. Paralelamente, se plantea una reunión periódica de la UBA para revisar casos complejos, anticipar necesidades y consensuar actuaciones.

El seguimiento facilita detectar precozmente cambios clínicos, ajustar el tratamiento, especialmente la terapia diurética, reforzar la atención domiciliaria y valorar posibles descompensaciones. Asimismo, permite revisar continuamente los objetivos terapéuticos, evitando intervenciones y derivaciones hospitalarias potencialmente evitables.

La coordinación estructurada entre medicina y enfermería favorece una atención proactiva y centrada en la persona, facilitando la detección precoz de situaciones complejas, la optimización terapéutica y la adecuación del esfuerzo terapéutico, anticipándose a necesidades y reduciendo actuaciones de escaso valor clínico.

La experiencia es reproducible en otros equipos de Atención Primaria utilizando recursos disponibles. La combinación de seguimiento estructurado, revisión periódica de casos y atención domiciliaria mejora la continuidad asistencial, optimiza el manejo de descompensaciones y disminuye la dependencia de recursos hospitalarios.