Astenia y disnea.

Enfoque individual

Varón de 38 años. Natural de Ecuador. Fumador, IAT 12paquetes/año. Bebedor severo desde la infancia.

Antecedentes personales: VIH desde hace 12 años, en tratamiento. Tuberculosis pulmonar hace 24 años. Cirrosis hepática enólica.

Escaso contacto con sistema sanitario, excepto consulta enfermedades infecciosas. Consulta en diferentes puntos de urgencias extrahospitalarias y no demorables a lo largo de dos meses por cansancio progresivo y disnea de moderados-grandes esfuerzos. Acude a cita con médico de familia para recoger radiografía preferente solicitada en última consulta. La disnea ha evolucionado a disnea de mínimos esfuerzos, con ortopnea, disnea paroxística nocturna, aumento del perímetro abdominal y edematización de miembros inferiores. Sin clínica infecciosa.

Regular estado general. Ingurgitación yugular a 45º. Solo sistólico mutifocal. Hepatomegalia de tres traveses de dedo. Sin ascitis. Edemas con fóvea bilaterales hasta tercio medio.

Se solicita ECG: fibrilación auricular de novo a 110 lpm.

En radiografía de tórax: índice cardiotorácico 0,7, aumentado en relación a previas (Imagen 1).

Enfoque familiar y comunitario

Barrio con alto índice de pobreza. En situación de calle, en ocasiones centro de acogida. Sin familia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: insuficiencia cardíaca congestiva descompensada NYHA IV. Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida (FARVR).

Diagnóstico diferencial de cardiomegalia en este paciente: enfermedad de Chagas, origen enólico, valvulopatía reumática, origen isquémico.

Tratamiento y planes de actuación

En primer lugar, fue necesario la instauración de tratamiento para la insuficiencia cardíaca congestiva en el contexto de una FARVR. En segundo, y de más interés para el médico de familia, el estudio de la cardiomegalia.

Evolución

Se derivó a hospital donde se pautó tratamiento deplectivo y antiarrítmico. En eco-cardiograía: miocardiopatía dilatada con disfunción biventricular grave. Hipertensión pulmonar.

El estudio microbiológico posterior descartó infección por Trypanosoma cruzi y cateterismo cardíaco descartó causa isquémica, por lo que se estableció el origen enólico de la cardiomegalia.

Las personas en riesgo de exclusión social tienen menos contacto con el sistema sanitario y este es puntual, lo que dificulta el seguimiento propio de la Atención Primaria. Aunque el país de origen del paciente nos hiciera pensar en una cardiopatía chagásica, es más probable, en base a la historia clínica (consumo de alcohol en dosis tóxicas), el origen enólico de la cardiomegalia.