Comunicaciones: Casos clínicos

Insuficiencia renal aguda. Diagnóstico diferencial. A propósito de un caso (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Mixto: atención primaria, servicios urgencias, atención especializada (nefrología y hematología)

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 65 años que acude por cuadro de diarrea de unas 2 semanas de duración, de unas 10 deposiciones al día, sin productos patológicos, líquidas pero de escasa cuantía. Naúseas. Refiere previamente, cuadro de cervicalgia que trató con diclofenaco 50 mg/8h y tetrazepam /24 h.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Fumador 20 paquetes/año, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en tratamiento con formoterol/beclometasona/12h, ulcus gástrico hace 15 años en tratamiento con omeprazol 20 mg/24h, intervenido hernia inguinoescrotal derecha.

Exploración anodina sin signos de deshidratación.

Se realiza analítica avisando de laboratorio por urea 234, creatinina 12.23, filtrado glomerular 8, úrico 7.3, potasio 6, hb 12, PSA 1.07, sistemático orina con 50 hematíes, 75 proteínas. Se deriva a urgencias hospitalarias con el diagnóstico de sospecha de insuficiencia renal aguda (IRA) prerrenal por cuadro de gastroenteritis aguda (GEA).

Enfoque familiar

Sin antecedentes familiares de interés.

Desarrollo

Analítica urgencias: urea 218, creatinina 10.56, sodio 135, potasio 5.76, osmolaridad 331, calcio 8.22, PCR 8.6. Gasometría venosa: ph 7.26. bicarbonato 14.3. Orina: osmolaridad 246, sodio 69, potasio 12.

EFNa > 1.

Diuresis mantenida: 2700 ml/24h

Ecografía abdomen: riñones de tamaño y morfología normales con aumento de ecogenicidad

Datos compatibles con necrosis tubular aguda (NTA).

Tratamiento

Se canaliza drum y se inicia rehidratación, persistiendo la mala función renal por lo que se traslada a nefrología de hospital de referencia con el diagnóstico de IRA prerrenal con probable evolución a NTA por GEA.

Se inicia hemodiálisis, y se amplía estudio con analítica con cadenas ligeras lambda 9.7 g/l. Orina con albuminuria 323 mg/ml y cadenas ligeras libres 2.9 g/l. Aspirado medular con 30% células plasmáticas. Mapa óseo con lesiones líticas en calota, mandíbula y diáfisis humeral

Diagnóstico final: mieloma múltiple de cadenas ligeras lambda. Riñón de mieloma.

Evolución

Continúa en diálisis y quimioterapia.

CONCLUSIONES

Aunque en nuestro medio, lo más habitual es ver casos de IRA prerrenal (pérdidas) y postrrenal (obstruccción), debemos pensar en la NTA (isquemia renal, nefrotoxinas)  que es la causa más frecuente de IRA renal. Aunque suele exisitir oliguria, la diuresis puede estar conservada.  Además, debemos estar alerta ante los dolores óseos que son los síntomas iniciales más frecuentes del mieloma múltiple.

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