Lesiones dérmicas.

Enfoque individual

Hombre de 70 años, hipertenso, glucemia basal alterada y obesidad. Acudió por lesiones tipo placas eritematosas con prurito, sospechando inicialmente origen micótico, se fueron extendiendo y se comenzó tratamiento con calcipotriol, corticoide. Aunque presentó mejoría inicial volvió a consultar por empeoramiento con administración de corticoides orales. Al mes del inicio presentaba eritrodermia que no respetaba palmas ni plantas. Dermatología sospechó pitiriasis rubra pilaris, pero al continuar empeorando con ciclosporina se cambió a metotrexato y dosis altas de corticoide oral (120 mg al día). La biopsia confirmó diagnostico de psoriasis y se pautó adalimumab con Mantoux 0 mm.

Enfoque familiar y comunitario

Vive con su esposa, IABVD e instrumentales. Deambula sin ayuda. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En el diagnóstico diferencial de eritrodermia tenemos que pensar en psoriasis, enfermedades neoplásicas como linfomas, pitiriasis rubra pilaris o fármacos como vancomicina. Pero lo interesante desde atención primaria es lo que había más allá de los grandes diagnósticos. A raíz de iniciar con adalimumab el paciente fue diagnosticado de queratitis herpética (con episodio previo de zóster, y sin vacunación). Comenzó con una celulitis que evolucionó rápidamente y no mejoraba a pesar de amoxicilina clavulánico, hasta que se trató con otra pauta por el riesgo aumentado de SARM (Staphylococcus aereus resistente a meticilina) y a su vez una otitis media con perforación que se trató en urgencias con ciprofloxacino ótico y finalmente mejoró con antibioterapia oral. En el contexto de uso prolongado de corticoides a dosis altas presentó analítica con glicada a 10,6 % con glucemia basal de 218 en la analítica de medicina interna, iniciándose doble terapia oral. 

Tratamiento y planes de actuación

Se ajustan antidiabéticos, se realiza seguimientos de glucemias a la vez que se modifica dieta y bajada de corticoides por dermatología. Nos repasamos protocolo de diabetes esteroidea. Se ajusta pauta de vacunación con la coordinación de equipo de preventiva.

Evolución

Deterioro de la deambulación y del estado del paciente tras inicio de medicación, precisando ayuda para algunas actividades instrumentales. Actualmente ha recuperado casi su situación basal.

La importancia del caso no radica en el diagnóstico diferencial de eritrodermia sino en el manejo de inmunodeprimidos y las posibles complicaciones infecciosas desde Atención Primaria, siendo capaces de ver al paciente en su conjunto.