Comunicaciones: Casos clínicos

Intoxicación por Amanita verna (sin defensa)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Motivo de consulta: mujer de 31 años que acude a urgencias de hospital por cuadro de náuseas, vómitos y diarrea de horas de evolución. Cenó junto a su novio y familiares setas silvestres que acostumbran a recolectar y que dicen conocer perfectamente (Amanita Ponderosa, localmente denominadas gurumelos), por la mañana comenzó el cuadro de gastroenteritis aguda. Única persona afectada de la familia pese a que los demás miembros también consumieron.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. No intervenciones quirúrgicas. No factores de riesgo cardiovascular. Niega consumo de tóxicos. No sigue tratamiento alguno. No AF de interés.

Exploración física: mal estado general, palidez cutánea, no exantemas ni petequias, eupneica en reposo, afebril, vomita en consulta. No signos de afectación neurológica. Auscultación cardiorespiratoria normal. Abdomen blando y depresible, molestias generalizadas a la palpación, Blumberg y Murphy negativos, ruidos hidroaéreos aumentados, describe dolores cólicos y calambres. Se consigue muestra de heces y se cursa coprocultivo.

Se vuelve a interrogar a la paciente sobre la forma de preparación de las setas y comenta que enteras, por unidad, al horno.

Pruebas complementarias: Analítica con hemograma normal. Bioquímica con LDH 349 UI/L, AST 46, resto normal. Gasometría venosa con pH 7,32 y lactato 3,9. Radiografía de abdomen en supino sin anomalías.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: JUICIO CLÍNICO, IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS

Se debate entre equipo médico la posibilidad de intoxicación por setas. Una semana antes ingresó una señora de 79 años por un cuadro de diarrea y vómitos de 1 semana de evolución, muy sintomática y que pese a tratamiento de soporte no consiguió sobrevivir, su analítica reflejaba una marcada insuficiencia hepática y renal, pero dada la pluripatología de base de la paciente y que ya no recordaba la ingesta de setas retrasó el diagnóstico y las consecuencias fueron fatales.

La familia consumió las setas por unidades enteras, lo que explicaría que no todos estuvieran afectados.
Un miembro del equipo aficionado a la micología comentó que esa primavera estaba siendo muy fructífera para los gurumelos ( Amanita Ponderosa) pero también para otra amanita tóxica con la cual se han producido anteriormente confusiones ( Amanita Verna).La aparición de los síntomas está dentro del rango horario para el síndrome faloidiano ( intoxicación por setas hepatotóxicas: Amanita Phaloides, Verna, Virosa y algunas Lepiotas).

Una dosis de 25 a 50 mg de Amanita Verna es suficiente para provocar una intoxicación mortal.
Se descarta cuadro de gastroenteritis por otras causas.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Tras consultar con médico intensivista de guardia y con el centro nacional de toxicología por teléfono se barajan dos posibilidades de tratamiento empírico (Legalon y Penicilina G). Dada la juventud de la paciente y las graves consecuencias de no tratar a tiempo se decide tratar con ambos fármacos a altas dosis.
Se cursa nueva analítica completa con hemograma, bioquímica, gases venosos y coagulación, puesto que uno de los primeros parámetros analíticos que trastocan estas setas hepatotóxicas son los tiempos de coagulación, alargándolos (primer resultado que confirmó el diagnóstico).

Tratamiento: Penicilina G (24 millones de unidades en 6 dosis de 4 millones), Legalon (silimarina, silibinina o extracto seco del cardo mariana) 300 mg cada 6 horas. Sueroterapia intensa para forzar diuresis. Lavado gástrico con carbón activado. Sonda nasogástrica (lo ideal sería nasoduodenal) con aspirado suave y continuo para romper el circulo enterohepático que realizan las toxinas de estas setas. Monitorización constante y paso a UCI.

La paciente fue trasladada posteriormente a unidad de trasplantes ante el empeoramiento analítico por si fuera necesario inclusión en alerta 0 de trasplante hepático. Llegó a presentar analítica con Bilirrubina total  de 2,13 mg, Transaminasas con cifras de ALT 7164 mU y AST 4883 mU, LDH 3405 UI, INR de 2,10. Se trató con vitamina K y con acetilcisteina, similar a pauta administrada en fallo hepático por acetimofeno, como antioxidante, en una perfusión de 21 horas. Tras varios días con estrecha vigilancia y tratamiento de soporte la paciente mejora y pasa a planta. Finalmente no fue necesario plantearse trasplante hepático dándose de alta al poco tiempo a su domicilio.

DISCUSIÓN Y APLICABILIDAD

En el medio rural y sobre todo en zonas con donde existe tradición de recolecta y consumo de setas es necesario tener en mente la posibilidad de intoxicación por setas tóxicas debido a sus graves consecuencias y a la posibilidad de evitarlas con un diagnóstico temprano y adecuado tratamiento. 

La intoxicación por setas hepatotóxicas se debe a las toxinas amanitinas y amatoxinas principalmente, junto a las falotoxinas y falolisinas. Estas toxinas penetran a través del epitelio intestinal y tienen tropismo por el hígado, una vez en el interior de los hepatocitos se unen a la ARN-Polimerasa II e inhiben su acción, interrumpiendo la síntesis de proteínas y causando la muerte celular. Estas toxinas se excretan a través de la bilis a la luz duodenal y vuelven a ser captadas en el intestino y por el sistema porta vuelven al hígado. De ahí la importancia de romper el círculo enterohepático. La intoxicación consta de varias fases que es importante conocer: 1) Periodo de latencia asintomático de entre 8 a 12 horas. 2) Fase coleriforme, con un cuadro gastroenterítico severo. 3) Fase de mejoría aparente, a las 48 horas de la ingesta. 4) Fase de agresión visceral.

Diagnóstico definitivo se podría establecer mediante el estudio de amatoxinas en orina o aspirado digestivo por radio-inmuno-análisis.

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