Enfoque individual

Mujer de 57 años con antecedente de trastorno bipolar en tratamiento con olanzapina, biperideno, lorazepam y carbonato de litio. Presenta cuadro de una semana de evolución de malestar general, inestabilidad y debilidad que han ocasionado alguna caída. Desde hace 48 horas, leve dolor abdominal con alguna deposición diarreica.

Febricular 37.6ºC, normalidad del resto de las constantes. A la exploración física destaca dolor en hipogastrio sin peritonismo. Somnolienta con tendencia a mutismo, aunque cuando se le pregunta contesta correctamente. Presenta marcha inestable, con resto de exploración neurológica sin alteraciones. Se realiza tira reactiva de orina siendo positiva para leucocitos y hematíes. Reacios a acudir a urgencias para confirmar sospecha de pielonefritis aguda (no quedaba claro el foco infeccioso), se acuerda iniciar tratamiento empírico con amoxicilina/ácido clavulánico.

Realizamos control telefónico en 24h, presentando mejoría del estado general y afebril. La familia refiere que ha iniciado deposiciones de consistencia disminuida, recomendándose asociación de probiótico.

Reconsultan a los 4 días por deterioro en las últimas 24h. A mi valoración febricular (Temperatura axilar  37.4ºC), resto de las constantes anodinas. Glasgow 14, bradipsiquia y bradilalia. Debilidad de las 4 extremidades, rigidez e inestabilidad que impide la marcha, temblor distal de reposo y de acción. Resto de exploración física y neurológica dentro de la normalidad.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Por sospecha de infección intracraneal versus causa farmacológica, se deriva a urgencias, realizándose urinoanálisis, radiografía de tórax, TAC craneal y punción lumbar que resultan sin alteraciones. En la analítica sanguínea destaca litemia de 2,3 mmol/L, por lo que se establece el diagnóstico de intoxicación crónica con litio.

Tratamiento y planes de actuación

Se instaura sueroterapia endovenosa corrigiéndose los niveles de litio.

Evolución

Dada la ausencia de mejoría neurológica tras ingreso hospitalario de varios días, diagnostican de síndrome de SILENT con parkinsonismo secundario por afectación de ganglios basales. Ingresa en centro sociosanitario para rehabilitación neurocognitiva, presentando mejoría y siendo dada de alta a los cuatro meses.

Como médicos de familia debemos tener presentes los signos tempranos de intoxicación por fármacos comunes, especialmente los de estrecho margen terapéutico.