Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

Úlceras en pierna derecha.

Enfoque individual

Varón/52años. Valorado por enfermera para curas de úlceras, de un mes de evolución, localizadas en pierna derecha. Detecta pulsos débiles y se realiza el Índice Tobillo Brazo (ITB), con resultado inferior a 0,5. Inmediatamente es informado el médico de cabecera que continúa con la atención al paciente. Antecedentes de Diabetes Mellitus mal controlada, fumador y bebedor de riesgo. Existe descuido en hábitos higiénicos y xerosis; úlcera de 2cm de diámetro, en cara anterior, bordes regulares, fondo húmedo, amarillento, con esfacelos; otras más pequeñas, con costras negruzcas en cara posterior y maléolo externo. Dificultad para la marcha por el dolor. Hiperquertosis en calcáneos. Pulsos (inguinal, tibial posterior, poplíteos y pedios) débiles o ausentes en MMII. Complementarios: cultivo positivo a Serratia marcescens, multiresistente. Leucocitosis, Glucemia 231mg/dl, HbA1c 10,5%. Ajuste de tratamiento.Derivación preferente a Cirugía Vascular y Endocrinología. En primera visita queda ingresado en el hospital, desde ahí valorado en UEI por alto riesgo de osteomielitis con antibioticoterapia endovenosa. AngioTac: eje ilíaco derecho ocluido. Ilíaca izquierda obstruida desde su origen, también la femoral común, con calcio parietal y estenosis superior al 50%.

Enfoque familiar y comunitario

Hermana intervenida de estenosis aórtica, con marcapasos.Vive solo, con precaria situación económica. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Arteriopatía bilateral severa, con úlceras sobreinfectadas en MID. Diabetes descompensada y distocia social. El diagnóstico diferencial de las úlceras vasculares es importante para el correcto diagnóstico y plan terapéutico de las úlceras de la extremidad inferior. Otros D/D de úlceras vasculares: venosas, neuropática e hipertensiva, pie diabético...

Tratamiento y planes de actuación

Revascularización, debridación quirúrgica de los tejidos dañados. Antibioticoterapia endovenosa, insulinización, etc. Interacción también del trabajador social. 

Evolución

Evolución tórpida inicialmente por incumplimiento terapéutico y persistencia de factores de riesgo.Complicaciones múltiples e ingresos posteriores.Anemia severa con transfusiones, síndrome constitucional, llegándose a plantear la amputación de la extremidad inferior derecha. Al alta seguimiento estricto multidisciplinar, curas periódicas y antibióticos durante varios meses. Resultados favorables a largo plazo. 

El ITB es una herramienta fundamental en AP para el diagnóstico y cribado de la enfermedad arterial periférica y predictor del riesgo cardiovascular, permitiendo su reclasificación. El diagnóstico precoz de estas afecciones permite reducir las complicaciones. Primordial el control de FRCV.