Atención Primaria, servicios de urgencias.

Caso multidisciplinar

Cefalea y visión borrosa.

Enfoque individual

Varón de 47 años sin alergias a medicamentos, fumador e hipertenso desde 2012 en tratamiento con Ramipril 10 mg diario desde hace un año, natural de Marruecos residente en España desde hace un mes, que acude a la consulta por cefalea de 3 días de evolución con visión borrosa, por lo que ha estado tomando Ramipril cada 12 horas. En la anamnesis por aparatos refiere cuadro de larga evolución de dificultad miccional con chorro débil y nicturia 4 veces diarias, no otra clínica acompañante, no ha tomado analgesia pero sí el Ramipril hace una hora. Difícil anamnesis por barrera idiomática.

Regular estado general, eupneico, TA 227/149 mmHg, FC a 89 lpm y Sat O2 98%. Auscultación cardiopulmonar normal, abdomen normal, sin edemas en MMII. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Exploración neurológica normal salvo disminución de agudeza visual con fondo de ojo difícil de valorar por falta de colaboración del paciente.

Se realiza electrocardiograma con signos de hipertrofia ventricular izquierda y ondas T negativas en V5-V6 y se decide derivar al servicio de Urgencias por crisis/emergencia hipertensiva con afectación de órganos diana. Allí TA 240/120 mmHg, electrocardiograma sin cambios, analítica con elevación de troponina 46 y fracaso renal agudo con Cr 3.32 y proteinuria 25 mg/dL. Ecografía de abdomen con hallazgos de nefropatía médica y TAC cerebral sin alteraciones. Fondo de ojo con retinopatía hipertensiva grado IV.

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Emergencia hipertensiva.

Diagnóstico diferencial: Crisis migrañosa, cefalea tensional, cefalea en racimos, ictus, masa cerebral, urgencia hipetensiva.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició en Urgencias bomba de nitroglicerina y antihipertensivos orales. 

Evolución

Durante el ingreso en Nefrología se realizó estudio de repercusión visceral con hallazgo de retinopatía hipertensiva grado IV, hipertrofia ventricular izquierda concéntrica con FEVI conservada e insuficiencia renal, y estudio de hipertensión secundaria. Fue dado de alta con tratamiento con 4 antihipertensivos orales (Enalapril, Amlodipino, Doxazosina y Atenolol).

Estamos acostumbrados a valorar pacientes con crisis hipertensivas pero debemos saber diferenciar una urgencia de una emergencia hipertensiva con presencia de afectación de órganos diana que precisa tratamiento hospitalario urgente y que supone un compromiso vital del paciente.