Tumoración en axila izquierda dolorosa. 

Enfoque individual

Varón de 55 años que consulta por una tumoración dolorosa en la axila izquierda de seis meses de evolución. Como antecedente personal presenta hipertensión arterial y, como antecedente familiar de interés, madre diagnosticada de cáncer de mama a los 50 años.

En la exploración física se objetiva una adenopatía pétrea y dolorosa en la axila izquierda, de aproximadamente 4 cm, sin adenopatías cervicales ni supraclaviculares asociadas. La exploración mamaria muestra mamas simétricas y ausencia de nódulos palpables.

Se solicita ecografía de partes blandas, en la que se identifica una lesión voluminosa de 4,9 × 3,1 cm, con dos componentes diferenciados: uno sólido hipoecoico con sombra acústica y otro anecoico de apariencia quística y aspecto amelonado. Dada la sospecha de malignidad, se amplía el estudio mediante TC body y biopsia guiada por ecografía (BAG).

El TC body evidencia adenopatías axilares izquierdas, así como adenopatías paratraqueales derechas e hiliares derechas. El resultado de la BAG confirma metástasis de carcinoma con inmunohistoquímica concordante con origen mamario. Posteriormente, se realiza mamografía, que muestra ginecomastia unilateral derecha sin nódulos ni calcificaciones, mientras que la mama izquierda no presenta alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

En Atención Primaria, tres pilares sostienen prácticamente toda la práctica asistencial: el juicio clínico, la historia clínica y la exploración física. No son pasos aislados, sino partes de un mismo proceso que se retroalimentan constantemente. Es lo que se demuestra en este caso clínico. Es fundamental integrar toda la información del paciente, como sus síntomas, antecedentes, contexto social, para proceder de manera adecuada.