Medicina de urgencias y emergencias.

Dolor abdominal, fiebre y vómitos alimentarios.

Enfoque individual

Paciente de 47 años de edad sin AP de interés.

Acude por dolor abdominal meso gástrico con irradiación a fosa ilíaca derecha (FID), fiebre de 39ºC y vómitos de carácter alimentario desde ayer. Así mismo refiere estreñimiento y dificultad para la evacuación de gases desde hace 3 - 4 días.

Exploración:

Auscultación carido-respiratoria: murmullo vesicular conservado. Ausencia de ruidos sobreañadidos. Rítmico, ni soplos ni extratonos.

Abdomen: Ruidos hidroaéreos presentes. Dolor a la palpación en hipogastrio y FID. No masas ni megalias. Blumberg positivo. Murphy negativo. Impresiona de signos de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias:

• Radiografía (RX) tórax: No signos de condensación ni derrame. Índice cardiotorácico normal.
• RX abdomen: Luminograma aéreo conservado. Líneas del psoas visible. Gas distal presente.
• Analítica de sangre: Leucocitos 13130, Neutrófilos 11360, proteína C reactiva, 104. Resto normal.

Dada persistencia del dolor abdominal, tras analgesia y discreta alteración de parámetros analíticos, se solicita TC Abdomen.

• TC abdomen: Cuerpo extraño calcificado enclavado a nivel de válvula ileocecal en margen ileal, provocando cambios inflamatorios en íleo distal, en probable relación con obstrucción secundaria incipiente.

* Según la información oral de la radióloga impresiona de almeja enclavada.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Obstrucción ileocecal por cuerpo extraño alimentario.

Diagnóstico diferencial: Apendicitis aguda

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita valoración por cirugía, ingreso en planta con tratamiento médico y valoración quirúrgica.

Evolución

Favorable con tratamiento médico sin requerir intervención quirúrgica.

La impresión clínica y la exploración física deben prevalecer siempre, pues son las mayores armas del médico de familia, que, apoyándose en unas adecuadas pruebas complementarias, pueden llevar a un diagnóstico precoz que evite intervenciones y/o complicaciones posteriores.