Atención Primaria

Paciente de 87 años que acude por rotura de menisco

Enfoque individual

Antecedentes personales: Exfumador desde hace 10 años de un paquete de cigarrillos al día. HTA (enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 12,50 mg), dislipemia (simvastatina 20 mg), obesidad, antecedentes de gota (alopurinol 300 mg), insomnio (zolpidem 10 mg)

Anamnesis: Acude a consulta por rotura de menisco derecho durante el verano con persistencia de dolor. Durante el interrogatorio, tras preguntarle cómo se encuentra tras el fallecimiento de su esposa, se descubre que ha sufrido una pérdida de 15 kg de peso en 7 meses. No coluria. Orina normal. Refiere dolor mecánico en cadera izquierda que mejora con analgésico.

Exploración: BEG, no ictericia, abdomen no doloroso a la palpación, no masas ni megalias.

Pruebas complementarias: Se decide realizar analítica de control donde se descubren glucemias elevadas (267 y 239), por lo que se inicia tratamiento con metformina, debiéndose añadir otros antidiabéticos dado que no se consigue adecuado control (Glu en ayunas de 187). Dada la nueva aparición de DM2 (y su mal control glucémico a pesar de tratamiento) y la pérdida ponderal brusca, se solicita analítica con CA 19.9 y CA 125 apreciándose valores altos (1262 y 111 respectivamente). Ante este hallazgo, se solicita TAC de tórax y abdomen con contraste donde se descubre neoplasia de cabeza/cuello de páncreas con probables metástasis en hígado y riñón.

Enfoque familiar y comunitario

Esposa fallecida hace 10 meses. Vive solo. Dos hijos sin patologías.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Neoplasia de páncreas 
Diabetes Mellitus tipo 2 de nueva aparición provocada por dicho cáncer.

Tratamiento y planes de actuación

Se contacta con Medicina Interna para solicitud de RMN de riñón y de hígado para confirmación de origen metastásico. Interconsulta con Oncología para valoración y tratamiento por su parte.

Evolución

El paciente está pendiente de las pruebas complementarias y de la valoración por Oncología y Cirugía para el tratamiento de su neoplasia.

Una correcta anamnesis es fundamental para encontrar nuevos síntomas que enfoquen el diagnóstico de una patología. Sin una adecuada entrevista no habríamos identificado la pérdida ponderal del paciente, no hubiéramos realizado la analítica de control ni descubierto la DM2 de novo, que orientó al diagnóstico de la posible neoplasia.