Atención Primaria, Caso multidisciplinar

Mujer de 72 años que re-consulta porque la familia la nota muy nerviosa últimamente.

Enfoque individual

Antecedentes personales. Dislipèmia, osteoporosis (ácido alendrónico, ideos), ansiedad.

Anamnesis: La familia refiere labilidad emocional y ansiedad de la paciente a consecuencia del diagnóstico de cáncer de mama de una nuera. Había sido visitada de urgencias en nuestro centro hacia 2 días por cuadro ansioso-depresivo.

Re-interrogando a la paciente se evidencia: despersonalización. Ataxia, discreta pérdida de fuerza de Extremidades de 4 días de evolución, fatiga, astenia. Niega otros antecedentes.

A la exploración: consciente y desorientada en tiempo. Labilidad emocional. Dificultad para entender órdenes sencillas. Lentitud de pensamiento, disartria. Pérdida de fuerza de la extremidad superior derecha. Dismetria al realizar la maniobra dedo-nariz y imposibilidad de realizar maniobra pie-talón. Romberg:+. Marcha inestable lateralizada hacia el lado izquierdo, marcha en tandem imposible de realizar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se orienta como cuadro de focalidad neurológica con ataxia de causa desconocida: tumor vs hematoma vs AVC.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva de urgencias al Hospital de referencia para la realización de las pruebas complementarias pertinentes y tratamientos posteriores.

Desde urgencias se realiza un TAC que evidencia: Hematoma subdural frontoparietal izquierdo con importante efecto de masa asociado.

Redirigiendo la entrevista desde urgencias del hospital, los familiares recordaron que aproximadamente unos 15 días antes había sufrido un traumatismo craneo encefálico.

Se realiza de manera urgente una trepanación frontoparietal izquierdo evacuadora del hematoma subdural.

Evolución

La evolución de la paciente es favorable y ha ido recuperando progresivamente las focalidades neurológicas que padecía. Ha realizado rehabilitación. En la actualidad, después de 6 meses realiza una vida prácticamente normal.

• Ante un paciente con clínica de ansiedad tenemos tendencia a prejuzgar su sintomatología, minimizar los síntomas y asociarlos todos a su ansiedad
• Para evitar un retraso diagnóstico es básico realizar siempre una exploración completa (en este caso neurológica).
• Tener presente la reconsulta (hiperfrecuentación) como un signo de alarma a la hora de valorar a un paciente.
• Intentar buscar alternativas para mejorar la presión asistencial en urgencias y de esta forma poder realizar una atención de calidad en los pacientes visitados desde la gestión de la demanda aguda.