Atención Primaria. Servicio de Urgencias

Caso multidisciplinar

Mareos tipo inestabilidad y somnolencia

Enfoque individual

-Antecedentes personales: Exfumador desde 2006 (índice paquete/año 40 cigarros/día). EPOC fenotipo D.  Síndrome ansioso-depresivo. Diabetes mellitus tipo 2. Actualmente en estudio por nódulo pulmonar solitario en lóbulo superior del pulmón derecho, hallazgo casual en diciembre de 2018 tras radiografía de tórax desde Servicio de Urgencias tras reagudización de EPOC, derivado con carácter preferente a Neumología. Tratamiento habitual: metformina 850mg/12 horas, Relvar 92mcg/22mcg 1 puff/24horas, Lorazepam 2mg si ansiedad.

-Anamnesis: varón de 78 años de edad que acude a consulta por excesiva somnolencia y mareos de tipo inestabilidad de un mes de evolución, para la retirada voluntaria de benzodiacepinas. Tras suprimirlas, a los cinco días acude nuevamente por aparición de cervicalgia intensa, y se le realiza una radiografía de columna cervical, instaurándole tratamiento con analgesia de primer escalón, pudiendo utilizar un escalón superior si lo necesita.

Vuelve a consultar a los tres días por episodio de pérdida de fuerza generalizada con posterior incremento de somnolencia. Debido a que continúa la clínica, nos cuenta que se ha realizado una resonancia magnética nuclear en centro privado, donde se objetiva una lesión ocupante de espacio cerebelosa. Se deriva con carácter preferente a Oncología Médica.

-Exploración episodio pérdida de fuerza: Dismetría dedo nariz, Romberg positivo, pupilas isocóricas normorreactivas. Resto normal.

-Pruebas complementarias:

 *Radiografía tórax: nódulo pulmonar solitario en lóbulo superior de pulmón derecho.

 *Radiografía cervical: signos osteodegenerativos y rectificación cervical.

 *Resonancia magnética nuclear: Lesión ocupante de espacio cerebelosa.

Enfoque familiar y comunitario

Independiente para las actividades básicas de la vida diaria, vive con su mujer. Buenas relaciones sociales, apoyo familiar cercano.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha de metástasis de tumor primario en lóbulo superior de pulmón derecho.

Diagnóstico diferencial: Artrosis cervical, efectos secundarios de benzodiacepinas, tumor primario cerebeloso, síndrome vertiginoso periférico.

Tratamiento y planes de actuación

Control médico de sintomatología hasta completar estudio. Derivación preferente a Oncología Médica.

Evolución

Tras establecer el diagnóstico de cáncer de pulmón estadio IV, se valora la paciente en Comité de Tumores y se decide tratamiento paliativo basado en la sintomatología.

La aplicabilidad para la Medicina de Familia se basa en la importancia de, ante síntomas iniciales de diferentes patologías, realizar una anamnesis y exploración física muy precisas y detalladas, lo cual es fundamental para sospechar diagnósticos clínicos de grave repercusión en el paciente, así como la coordinación con los distintos especialistas, para dar una respuesta rápida y efectiva ante patologías urgentes de los pacientes.